瘧疾的診斷和治療

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1、瘧疾的診斷與治療威海市疾病預防控制中心李馥主要內容瘧疾的定義瘧疾的臨床表現瘧疾的診斷瘧疾的治療瘧疾的定義：瘧疾是由瘧原蟲寄生于人體、經按蚊傳播的寄生蟲病，臨床表現以周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗和脾大、貧血為特征。包括間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧四種。一、瘧疾的臨床表現瘧疾臨床上以間歇熱、發(fā)作期與潛隱期交替、繼發(fā)貧血和肝脾腫大為特點。瘧疾發(fā)作的典型的臨床表現為周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱和出汗3個連續(xù)階段。人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體可分為潛伏期、前驅期、發(fā)作期（發(fā)冷、發(fā)熱、出汗）和間歇期四期。潛伏期：間日瘧的潛伏期可有短長差別，短者為11－30天，長者為6－9個月，有報告超過1年者；惡性瘧的潛伏期為11－1

2、6天。前驅期：患者有疲乏、頭疼、不適、厭食、畏寒和低熱。此期鏡檢多為陰性。發(fā)作期：典型的瘧疾發(fā)作為先冷、再熱、后汗。發(fā)冷：患者始感四肢和背部發(fā)冷，繼而周身寒顫，面色蒼白、口唇發(fā)紺，同時伴頭痛、關節(jié)酸痛，惡心和嘔吐。此時體溫開始迅速上升。鏡檢瘧原蟲時，大部分為裂殖體和環(huán)狀體。發(fā)熱：患者臉色潮紅，周身燥熱，結膜充血，口渴，頭痛加劇，體溫高者可超過40℃。五歲以下的患兒甚至出現譫妄、驚厥等癥。此階段持續(xù)2－4小時。所見的原蟲以小滋養(yǎng)體為主。出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期內體溫迅速恢復正常，上述各種癥狀逐漸消失。多次發(fā)作后可見脾大（瘧疾初發(fā)3～4天后脾臟開始腫大）。間歇期：系指前后兩次發(fā)作的間隔時

3、間。時間長短取決于蟲種和免疫力。鏡檢所見原蟲間日瘧以大滋養(yǎng)體為主，惡性瘧可能在此期查不到瘧原蟲或查到個別環(huán)狀體。間日瘧臨床表現特點1.間日瘧潛伏期一般為11－25天，多有前驅期。復發(fā)時常無前驅期。臨床急性發(fā)作以體溫超過38℃為準，隔日定時發(fā)作者約占半數。2.發(fā)熱始于中午前后和晚上9點以前，偶見于深夜。3.初發(fā)病例決大多數每日發(fā)作一次，發(fā)熱時間很長，與惡性瘧相似。初發(fā)時可因感染兩批以上蟲株先后發(fā)育成熟，發(fā)熱可不規(guī)則。爾后蟲株僅以一批為主，（故2－3日后呈典型隔日發(fā)作）錯！我們見的病人，有持續(xù)發(fā)熱半月均為每日發(fā)熱，到目前為止，沒有見過間日發(fā)熱。4.開始癥狀較輕，熱度較低，隨后日益加重。經多次發(fā)

4、作，隨著免疫力的產生，癥狀又由重轉輕，不治而“愈”（該種情況也沒見過，因一般不等很長時間即確診，至少發(fā)熱半月仍不見“不治而愈”的情況）。間日瘧預后良好。惡性瘧臨床表現特點潛伏期11－16天.多突然發(fā)病，無寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱者多見，常伴有頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐、貧血等；熱型復雜。出汗期不明顯。間歇期極短，（由于在裂殖體熱外還可有滋聚熱，故在48小時內可有二次發(fā)熱）體溫曲線呈“M”型。瘧疾的并發(fā)癥常見的并發(fā)癥有黑尿熱、貧血、低血糖、腎功能不全、循環(huán)衰竭、肝功能異常、肺水腫、異常出血等。瘧疾的特殊臨床表現1.瘧疾性腎炎瘧疾性腎炎是有瘧原蟲抗原-抗體復合物在腎小球毛細血管基底膜上沉積而引起

5、的一種變態(tài)反應性疾病，臨床上主要表現為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰部脹痛、高血壓、水腫、蛋白尿、血尿或管型尿等，在周圍血片中?？砂l(fā)現瘧原蟲，對病人進行抗瘧治療對癥處理，上述癥狀多可逐漸消失，預后良好。此外，有少數瘧疾病人可出現急性腎功能衰竭，表現為少尿，血尿素氮和肌酐升高等。2.黑尿熱是指瘧疾病人因嚴重的血管內溶血，而引起的血紅蛋白尿，即臨床上表現為醬色尿，同時伴有惡性瘧感染的各種重癥表現，包括腎衰、低血壓、昏迷和原蟲血癥，多見于新進入高瘧區(qū)且無免疫力的重癥瘧疾病人。據報道G6PD紅細胞酶缺乏者易發(fā)生黑尿熱，治療上同急性腎衰的處理，目前對血紅蛋白尿尚無特殊治療。3．瘧疾性肺炎在臨床上多表現為發(fā)熱（熱型為

6、規(guī)則的間歇熱或不規(guī)則的發(fā)熱和持續(xù)低熱），咳嗽、咳痰，不時痰中帶血絲，胸痛、氣急、呼吸困難等。肝脾常腫大，肺部可聞及濕性羅音，胸部X線檢查時可在肺門區(qū)域兩下肺發(fā)現大小不等的片狀陰影，常誤診為結節(jié)性或病毒性肺炎。瘧疾性肺炎其診斷在周圍血片或血痰涂片中可發(fā)現瘧原蟲，抗生素治療無效，而應用抗瘧治療后肺部陰影可迅速消失為本病的特征4.瘧疾性肝炎瘧疾性肝炎起病緩慢，多有不規(guī)則的低熱或中等熱，可持續(xù)數天，起病很少有惡心、嘔吐及腹瀉，無厭油現象或很輕。多數病人有肝區(qū)疼痛和肝脾腫大，部分病人有皮膚和鞏膜黃染，常在發(fā)病后幾天內出現，一般持續(xù)時間較短，多數病人有肝功能異常。在做肝膽超聲波檢查時多數病人有異常波型

7、，呈現肝脾腫大，在臨床上常被誤診為乙型肝炎及重癥肝炎，本病經抗瘧治療后肝功能在短期內可恢復正常。5.瘧疾性蕁麻疹瘧疾性蕁麻疹其特征是皮疹隨瘧疾的發(fā)作而呈周期性出現，皮疹呈風團樣改變、形態(tài)多樣，大小不一，部分融合成體，皮疹分布以胸、腹、頸部為多，單亦可散布全身。多數病人可在周圍血片中查見瘧原蟲，治療時以抗瘧為主輔以一般性抗過敏藥物，如伴有過敏性休克，應先進行抗休克治療，待病情好轉后再給予抗瘧藥。6.胃腸型瘧疾瘧疾性痢疾，臨