全胃切除改良功能空腸間置法胃腸道重建

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1、全胃切除改良功能空腸間置法胃腸道重建作者：肖仕明姜淮蕪陳進(jìn)孫宏【關(guān)鍵詞】消化系統(tǒng)外科手術(shù)・胃切除術(shù)全胃切除術(shù)后并發(fā)的反流性食管炎、傾倒綜合征、食欲減退、攝食不足、消化不良、體重下降及貧血等無(wú)胃綜合征，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，故應(yīng)尋找一種合理的消化道重建方式。郝希山等［1］創(chuàng)用功能性空腸間置代胃術(shù)（functionaljejunalinterposition,FJI,1999年），我們認(rèn)為更符合生理，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步加以改良，報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料2004年7月至2005年1月，術(shù)前通過(guò)胃鏡病理確診，全胃切除術(shù)后有完整病歷資

2、料的10例。男7例，女3例，年齡45～68歲。均為胃上、中部癌，賁門(mén)癌3例，胃體小彎側(cè)5例，大彎側(cè)1例，累及整個(gè)小彎1例。BorrmannⅢ型9例，Ⅳ型1例。組織學(xué)分型：高、中、低分化腺癌分別為1例、5例、3例，黏液腺癌1例。UICC分期（1997年）均為Ⅲ期（T34N12M）。1.2手術(shù)方法6全部病例經(jīng)腹完成全胃切除，根治性切除8例，加脾切除1例，脾加胰體尾切除1例。消化道重建按FJI法進(jìn)行［2～4］，但輸出袢十二指腸空腸端側(cè)吻合口遠(yuǎn)側(cè)2cm處的適度絲線(xiàn)結(jié)扎改為1／2腸管部分縮窄縫合2～3針，并適當(dāng)縮短輸入袢腸管至20～25cm，Braun吻合距T

3、reitz韌帶10cm，以食管空腸、Braun氏吻合口無(wú)張力為度。食管空腸吻合口、Braun吻合口均用國(guó)產(chǎn)26號(hào)吻合器吻合，十二指腸空腸吻合采用手工法吻合。見(jiàn)圖1、2。2結(jié)果10例術(shù)后無(wú)死亡及吻合口瘺。術(shù)后6月，每餐進(jìn)食量恢復(fù)術(shù)前水平。無(wú)惡心嘔吐、胸骨后燒灼痛、腹痛腹脹。RouxenY滯留綜合征(RouxenYstasissyndrom,RSS)1例，偶有餐后飽脹。無(wú)反流性食管炎和傾倒綜合征。Visick分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)1例。術(shù)后1月體重均上升，6月與術(shù)前比較，無(wú)體重下降病例。血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：術(shù)后6月，總蛋白、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、鐵蛋白等

4、各項(xiàng)指標(biāo)均正常8例，血紅蛋白低于正常值2例。術(shù)后1月稀鋇造影，見(jiàn)代胃腸管輕度擴(kuò)張，絕大多數(shù)造影劑進(jìn)入十二指腸，有少量鋇劑間斷通過(guò)輸出袢部分縮窄通道進(jìn)入遠(yuǎn)端腸腔；輸入袢盲袢腸管輕度擴(kuò)張。而FJI法輸入袢盲袢腸管擴(kuò)張明顯，造影劑進(jìn)入2／3~3／4腸腔。3討論6增加食物貯袋及何種貯袋是長(zhǎng)期爭(zhēng)論的焦點(diǎn)［1～3］。理想的重建術(shù)式，一般認(rèn)為應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足［2、3、7~9］：（1）有一定食物貯存功能或食物呈梯度排空。使食物有一個(gè)合理的潴留時(shí)間，以避免全胃喪失后所致的無(wú)胃綜合征等。（2）盡量避免反流性食管炎的發(fā)生。（3）盡量符合正常的解剖和生理功能。通過(guò)十二指腸和保持神經(jīng)

5、肌肉功能的連續(xù)性。（4）操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，易于推廣。但目前所用術(shù)式，尚無(wú)一種能完全達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)［2］。隨著外科技術(shù)水平，尤其器械吻合的廣泛應(yīng)用，近端胃癌發(fā)生率的增高及腫瘤生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的提高。全胃切除率呈逐漸上升趨勢(shì)［9、10］。而全胃喪失后，所致的反流性食管炎、傾倒綜合征、RSS、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重貧血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。這就使構(gòu)建一種為多數(shù)胃腸外科學(xué)者所認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)重建術(shù)式成為必然。近年常用的全胃切除消化道重建術(shù)式，依據(jù)切斷腸管與否主要分為兩大類(lèi)［5、6］。基礎(chǔ)術(shù)式有3種：Lahey法（袢式Braun吻合或Mornihan法，1903年

6、）、單純RouxenY吻合術(shù)（Orr法，1947年）和空腸間置吻合術(shù)（Henley或Iongmire法，1952年）。臨床常用重建術(shù)式主要是在袢式吻合和RouxenY吻合術(shù)基礎(chǔ)上加以改進(jìn)衍生而成［2、4］。郝希山等［1］介紹的FJI法，我們稱(chēng)之為“郝氏法”，即是在袢式吻合（改良BraunⅢ式）的基礎(chǔ)上加以改良而成。集各種術(shù)式之長(zhǎng)，具有足夠的食物儲(chǔ)存空間，良好的防反流作用，更有助于食物的消化吸收，尤其避免了腸內(nèi)神經(jīng)被切斷所致的RSS，是一種理想的消化道重建術(shù)式。該法操作簡(jiǎn)單，易于推廣?！昂率戏ā?也尚存在一些不足：（1）十二指腸空腸吻合為端側(cè)吻合，吻合

7、口呈直角，食物排空延緩。雖然輸出袢結(jié)扎部位距吻合口僅2cm，但仍不可避免形成盲袋，引起食物在該處潴留、腐變及細(xì)菌繁殖。（2）雖然郝氏報(bào)道反流性食管炎僅為4.3%。但十二指腸液理論上仍存在反流。（3）輸入袢同樣有一個(gè)13cm的盲袢，可形成潴留。為了進(jìn)一步降低并發(fā)癥，我們?cè)凇昂率戏ā钡幕A(chǔ)上，并借鑒陳峻青［7］、周建平等［8］的觀(guān)點(diǎn)，提出進(jìn)一步改良：（1）輸出袢結(jié)扎改為腸腔部分縮窄。（2）適當(dāng)縮短輸入袢，以食管空腸、Braun氏吻合口無(wú)張力為度。在不增加手術(shù)難度和時(shí)間的基礎(chǔ)上，不僅保留了”郝氏法“的全部?jī)?yōu)點(diǎn)，而且更彌補(bǔ)了原法的一些不足：（1）輸出袢盲袢得

8、以消除，食物仍主要通過(guò)十二指腸，但有一小部分，主要為流體，可通過(guò)該部分縮窄處，進(jìn)入遠(yuǎn)端空腸。本組資料也顯示，