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1、套入式胰管空腸吻合預(yù)防老年人胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺作者:謝遠(yuǎn)哲郝恩源姜喜遠(yuǎn)【關(guān)鍵詞】胰十二指腸切除術(shù);胰管空腸吻合術(shù);胰瘺胰十二指腸切除術(shù)(pancreatoduodenectomy,PD)是治療胰頭癌、壺腹癌、膽總管下段癌及十二指腸乳頭部惡性腫瘤等疾病的常規(guī)手術(shù)方法。由于該手術(shù)范圍大、操作復(fù)雜以及病人高齡、合并癥多等因素,胰瘺目前仍舊是最危險(xiǎn)而又常見(jiàn)的并發(fā)癥。其發(fā)生率為10%~20%〔1〕,死亡率可達(dá)40%以上〔2〕。我院普通外科自1998年1月至2008年1月,采用套入式胰管空腸吻合法行老年胰十二指腸切除胰腸吻合手術(shù)23例,術(shù)后僅1例單純性胰瘺發(fā)生,經(jīng)保守治療治愈
2、。1臨床資料1.1一般資料收集1998年1月至2008年1月期間接受套入式胰管空腸吻合法PD手術(shù)病人的臨床資料。共23例。男16例,女7例,年齡61~82歲。術(shù)前所有患者均有梗阻性黃疸和不同程度的肝功能損害。經(jīng)腹部彩超、CT、MRI、MRCP、十二指腸鏡檢查以及術(shù)中探查、術(shù)中膽道鏡確診。術(shù)中觀察腫瘤未侵及周圍組織,未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤直徑1.0~4.5cm。主胰管直徑均≥73mm。術(shù)后病理診斷:胰頭癌6例,Vater壺腹癌7例,膽總管下段癌6例,十二指腸乳頭癌3例,慢性腫塊型胰腺炎1例。1.2手術(shù)方法常規(guī)術(shù)中探查,在確定可行根治性切除前提下行胰十二指腸切
3、除術(shù),常規(guī)清掃區(qū)域淋巴結(jié),按胰、膽、胃的順序與空腸重建消化道。胰管空腸吻合要點(diǎn):(1)近端離斷空腸,關(guān)閉遠(yuǎn)段空腸殘端,經(jīng)橫結(jié)腸系膜根部戳孔上提與胰腺斷端吻合。距空腸關(guān)閉端約5~6cm切開(kāi)空腸漿肌層,勿切開(kāi)黏膜層。適當(dāng)剝離漿肌層,使膨出黏膜與胰腺斷面范圍相當(dāng)。黏膜戳一小孔以備與胰管吻合。(2)適當(dāng)游離胰腺斷端后緣,游離胰管使之突出胰腺斷面約0.5cm,修整胰腺斷端呈魚(yú)嘴狀以備空腸套入。(3)行空腸漿肌層后緣與胰腺斷端后緣間斷結(jié)節(jié)縫合,再用30絲線行胰管空腸黏膜間斷結(jié)節(jié)縫合(一般縫5~6針),胰管內(nèi)置細(xì)硅膠管(胰管內(nèi)部分剪側(cè)孔),與胰管縫合固定。該胰管引流在空腸內(nèi)走行1
4、5~20cm后經(jīng)腸壁及右側(cè)腹壁引出體外固定行胰液外引流。(4)將空腸漿肌層前緣與胰腺斷端前緣行間斷結(jié)節(jié)縫合。然后將胰腺斷端套入空腸約1.5cm,再行空腸漿肌層與胰腺被膜及周圍結(jié)締組織縫合,吻合口周圍噴灑醫(yī)用生物膠,對(duì)針眼等縫隙進(jìn)行黏堵。距胰腸吻合口遠(yuǎn)端10cm和30cm處分別行肝總管空腸吻合和胃腸吻合,膽腸吻合口置T管引流。膽腸及胰腸吻合口周圍放置可沖洗雙套管引流。1.3胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)7按照彭淑牖〔3〕的胰瘺分類方法將胰瘺分為胰腸吻合口瘺和單純性胰瘺。胰腸吻合口瘺參照Yeo標(biāo)準(zhǔn)〔4〕,單純性胰瘺的診斷為達(dá)到Bertrand標(biāo)準(zhǔn)〔5〕而未達(dá)到Y(jié)eo標(biāo)準(zhǔn)。Bertrand標(biāo)
5、準(zhǔn):腹腔引流液中淀粉酶濃度超過(guò)血漿中水平的4倍并持續(xù)3d。Yeo標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后第10天開(kāi)始。腹腔引流液仍>50ml/d,其淀粉酶濃度超過(guò)血漿中正常上限的3倍或是影像學(xué)發(fā)現(xiàn)胰腺吻合口瘺。2結(jié)果全組無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。手術(shù)并發(fā)癥9例(39.13%)。其中術(shù)后單純性胰瘺1例,經(jīng)充分腹腔持續(xù)沖洗引流、抑制胰腺外分泌、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療治愈。術(shù)后應(yīng)激性潰瘍2例,術(shù)后功能性胃排空延遲2例,術(shù)后肺內(nèi)感染2例,均經(jīng)保守治療治愈。術(shù)后膽腸吻合口瘺1例,經(jīng)充分腹腔沖洗、引流治愈。腹壁切口部分裂開(kāi)1例,再次清創(chuàng)減張縫合治愈。3討論7與胰瘺相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括以下幾個(gè)方面。(1)疾病本身因素。
6、是否合并慢性胰腺炎,即胰腺的質(zhì)地;胰管直徑;胰腺外分泌部功能;黃疸的程度及持續(xù)時(shí)間;是否合并糖尿病、冠心病、低蛋白血癥。(2)手術(shù)相關(guān)因素:術(shù)中出血量;吻合方式;手術(shù)時(shí)間。(3)病人因素:年齡。(4)外科醫(yī)生的操作技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)。(5)圍手術(shù)期治療。但是,上述危險(xiǎn)因素大多不能由臨床醫(yī)生控制,因此,如何改進(jìn)胰腸吻合方式成為預(yù)防胰瘺的重要研究方向。相繼出現(xiàn)胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合法、胰腸套入吻合法、胰管堵塞法、胰腸捆綁式套入法、胰腸半捆綁式套入法等多種胰腸吻合術(shù)式。Lin等〔6〕研究影響術(shù)后胰瘺發(fā)生率的危險(xiǎn)因素,發(fā)現(xiàn)是否合并糖尿病、冠心病、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、胰腺質(zhì)地等均
7、為胰瘺的顯著危險(xiǎn)因素。一旦發(fā)生胰瘺,可引起水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、腹腔感染、腹腔內(nèi)大出血、消化道穿孔、全身感染、多器官功能衰竭等嚴(yán)重后果〔7〕。由于老年病人更容易合并糖尿病、冠心病等胰瘺高危因素,因此,筆者采用套入式胰管空腸吻合法行胰腸吻合,經(jīng)過(guò)臨床觀察,對(duì)于預(yù)防老年人胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺效果滿意。Matsumoto等〔8〕進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)黏膜黏膜吻合組術(shù)后胰瘺的發(fā)生率顯著低于單純套入組胰瘺發(fā)生率。在實(shí)踐中筆者體會(huì)到,采用套入式胰管空腸吻合術(shù)式行胰腸吻合,優(yōu)勢(shì)在于:胰管與空腸黏膜組織同源性接近,吻合后組織修復(fù)愈合好。但是對(duì)于主胰管過(guò)細(xì),直徑<3