套入式胰管空腸吻合預(yù)防老年人胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺論文

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1、套入式胰管空腸吻合預(yù)防老年人胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺論文謝遠(yuǎn)哲郝恩源姜喜遠(yuǎn)【關(guān)鍵詞】胰十二指腸切除術(shù)；胰管空腸吻合術(shù)；胰瘺胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy,PD）是治療胰頭癌、壺腹癌、膽總管下段癌及十二指腸乳頭部惡性腫瘤等疾病的常規(guī)手術(shù)方法。由于該手術(shù)范圍大、操作復(fù)雜以及病人高齡、合并癥多等因素，胰瘺目前仍舊是最危險(xiǎn)而又常見(jiàn)的并發(fā)癥。其發(fā)生率為10%～20%〔1〕，死亡率可達(dá)40%以上〔2〕。我院普通外科自1998年1月至2008年1月，采用套入式胰管空腸吻合法行老年胰十二指腸切除胰腸吻合手術(shù)23例，術(shù)后僅1例單純性胰瘺發(fā)生，經(jīng)保守治療治愈。1臨床資料1.1

2、一般資料收集1998年1月至2008年1月期間接受套入式胰管空腸吻合法PD手術(shù)病人的臨床資料。共23例。男16例，女7例，年齡61～82歲。術(shù)前所有患者均有梗阻性黃疸和不同程度的肝功能損害。經(jīng)腹部彩超、CT、MRI、MRCP、十二指腸鏡檢查以及術(shù)中探查、術(shù)中膽道鏡確診。術(shù)中觀察腫瘤未侵及周圍組織.freel。主胰管直徑均≥3mm。術(shù)后病理診斷：胰頭癌6例，Vater壺腹癌7例，膽總管下段癌6例，十二指腸乳頭癌3例，慢性腫塊型胰腺炎1例。1.2手術(shù)方法常規(guī)術(shù)中探查，在確定可行根治性切除前提下行胰十二指腸切除術(shù)，常規(guī)清掃區(qū)域淋巴結(jié)，按胰、膽、胃的順序與空腸重建消化道。胰管空腸吻合要點(diǎn)：（

3、1）近端離斷空腸，關(guān)閉遠(yuǎn)段空腸殘端，經(jīng)橫結(jié)腸系膜根部戳孔上提與胰腺斷端吻合。距空腸關(guān)閉端約5～6cm切開(kāi)空腸漿肌層，勿切開(kāi)黏膜層。適當(dāng)剝離漿肌層，使膨出黏膜與胰腺斷面范圍相當(dāng)。黏膜戳一小孔以備與胰管吻合。（2）適當(dāng)游離胰腺斷端后緣，游離胰管使之突出胰腺斷面約0.5cm，修整胰腺斷端呈魚(yú)嘴狀以備空腸套入。（3）行空腸漿肌層后緣與胰腺斷端后緣間斷結(jié)節(jié)縫合，再用30絲線行胰管空腸黏膜間斷結(jié)節(jié)縫合（一般縫5～6針），胰管內(nèi)置細(xì)硅膠管（胰管內(nèi)部分剪側(cè)孔），與胰管縫合固定。該胰管引流在空腸內(nèi)走行15～20cm后經(jīng)腸壁及右側(cè)腹壁引出體外固定行胰液外引流。（4）將空腸漿肌層前緣與胰腺斷端前緣行間斷

4、結(jié)節(jié)縫合。然后將胰腺斷端套入空腸約1.5cm，再行空腸漿肌層與胰腺被膜及周圍結(jié)締組織縫合，吻合口周圍噴灑醫(yī)用生物膠，對(duì)針眼等縫隙進(jìn)行黏堵。距胰腸吻合口遠(yuǎn)端10cm和30cm處分別行肝總管空腸吻合和胃腸吻合，膽腸吻合口置T管引流。膽腸及胰腸吻合口周圍放置可沖洗雙套管引流。1.3胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)按照彭淑牖〔3〕的胰瘺分類方法將胰瘺分為胰腸吻合口瘺和單純性胰瘺。胰腸吻合口瘺參照Yeo標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，單純性胰瘺的診斷為達(dá)到Bertrand標(biāo)準(zhǔn)〔5〕而未達(dá)到Y(jié)eo標(biāo)準(zhǔn)。Bertrand標(biāo)準(zhǔn)：腹腔引流液中淀粉酶濃度超過(guò)血漿中水平的4倍并持續(xù)3d。Yeo標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后第10天開(kāi)始。腹腔引流液仍＞50ml/d，

5、其淀粉酶濃度超過(guò)血漿中正常上限的3倍或是影像學(xué)發(fā)現(xiàn)胰腺吻合口瘺。2結(jié)果全組無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。手術(shù)并發(fā)癥9例（39.13%）。其中術(shù)后單純性胰瘺1例，經(jīng)充分腹腔持續(xù)沖洗引流、抑制胰腺外分泌、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療治愈。術(shù)后應(yīng)激性潰瘍2例，術(shù)后功能性胃排空延遲2例，術(shù)后肺內(nèi)感染2例，均經(jīng)保守治療治愈。術(shù)后膽腸吻合口瘺1例，經(jīng)充分腹腔沖洗、引流治愈。腹壁切口部分裂開(kāi)1例，再次清創(chuàng)減張縫合治愈。3討論與胰瘺相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括以下幾個(gè)方面。（1）疾病本身因素。是否合并慢性胰腺炎，即胰腺的質(zhì)地；胰管直徑；胰腺外分泌部功能；黃疸的程度及持續(xù)時(shí)間；是否合并糖尿病、冠心病、低蛋白血癥。（2）手術(shù)相關(guān)

6、因素：術(shù)中出血量；吻合方式；手術(shù)時(shí)間。（3）病人因素：年齡。（4）外科醫(yī)生的操作技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)。（5）圍手術(shù)期治療。但是，上述危險(xiǎn)因素大多不能由臨床醫(yī)生控制，因此，如何改進(jìn)胰腸吻合方式成為預(yù)防胰瘺的重要研究方向。相繼出現(xiàn)胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合法、胰腸套入吻合法、胰管堵塞法、胰腸捆綁式套入法、胰腸半捆綁式套入法等多種胰腸吻合術(shù)式。Lin等〔6〕研究影響術(shù)后胰瘺發(fā)生率的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)是否合并糖尿病、冠心病、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、胰腺質(zhì)地等均為胰瘺的顯著危險(xiǎn)因素。一旦發(fā)生胰瘺，可引起水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、腹腔感染、腹腔內(nèi)大出血、消化道穿孔、全身感染、多器官功能衰竭等嚴(yán)重后果〔7〕。由于老年

7、病人更容易合并糖尿病、冠心病等胰瘺高危因素，因此，筆者采用套入式胰管空腸吻合法行胰腸吻合，經(jīng)過(guò)臨床觀察，對(duì)于預(yù)防老年人胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺效果滿意。Matsumoto等〔8〕進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)黏膜黏膜吻合組術(shù)后胰瘺的發(fā)生率顯著低于單純套入組胰瘺發(fā)生率。在實(shí)踐中筆者體會(huì)到，采用套入式胰管空腸吻合術(shù)式行胰腸吻合，優(yōu)勢(shì)在于：胰管與空腸黏膜組織同源性接近，吻合后組織修復(fù)愈合好。但是對(duì)于主胰管過(guò)細(xì)，直徑＜3mm時(shí)，不宜強(qiáng)行胰管空腸吻合。該術(shù)式胰腺斷面被空腸黏膜