上消化道黏膜下病變的內(nèi)鏡下切除

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1、上消化道黏膜下病變的內(nèi)鏡下切除　上消化道內(nèi)鏡檢查時常發(fā)現(xiàn)有黏膜下病變，而黏膜下病變有相當一部分為間質瘤，且有惡變的可能，需長期隨訪或手術切除［１，２］。為了明確診斷和切除病變這兩方面考慮，作者對直徑＜2cm的18例黏膜下病變，在內(nèi)鏡下采用黏膜切除術的方法進行了黏膜下病變切除手術?！　?臨床資料　　1.1一般資料　　2001年1月至2006年10月，本科共做5萬余例胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)黏膜下病變32例。選擇病變直徑0.8～2.0cm且患者同意的18例，在胃鏡下進行了病變切除術，其中胃黏膜下病變10例；食管黏膜下病變8例；男8例，女10例，年齡28～68歲（平均42.5歲）。5例

2、術前胃鏡下活檢報告為平滑肌瘤，5例術前內(nèi)鏡超聲提示為間質病變(超聲提示來源于黏膜肌層)?！　?.2方法　　應用OlympusGIF-XQ140、260型電子胃鏡、Olympus公司透明先端帽和MAJ-339尼龍圈、OlympusNM-23L注射針、Olympus5PSD-20或ERBE高頻電發(fā)生器。術前檢查凝血功能，肌肉注射654-2針10mg，其余術前準備與常規(guī)內(nèi)鏡檢查相同。預先準備好高頻電發(fā)生器、注射用生理鹽水、內(nèi)鏡用注射針，將MAJ-339尼龍圈裝入釋放裝置，在胃鏡前端安置透明先端帽，并檢查吸引器的吸力大小。根據(jù)病變大小確定穿刺角度和深度，在病灶的底部注射生理鹽水

3、(15～20ml)，退針后即從活檢孔插入帶釋放裝置的MAJ-339尼龍圈，到達透明先端帽，即將透明先端帽緊貼病灶的表面，進行負壓吸引，在病灶完全吸入透明先端帽時，收緊MAJ-339尼龍圈（注意術前必須確認收緊度，以避免機械性切割），去除負壓后，觀察MAJ-339尼龍圈結，觀察結扎后黏膜下病變的形態(tài)，并且試用活檢鉗提拉病變頭部以確認未將固有肌層或全層結扎。選擇混合高頻電流，使用圈套器在尼龍圈上方進行電切，觀察局部無活動性出血后將標本吸入透明先端帽中退鏡，常規(guī)術后予以制酸、禁食、補液治療，使用抗生素3d，必要時在術后4～7d復查胃鏡。術后4～6個月復查胃鏡。　　2結果17例

4、黏膜下病變完全切除，1例病變底部有少量殘留；術后病理報告平滑肌瘤16例，脂肪瘤1例，胃竇部纖維瘤1例。食管下段2例術后有胸骨后疼痛。未見明顯的消化道出血情況。病變較大的5例在術后4～7d復查胃鏡，鏡下可見局部潰瘍形成。15例術后4～6個月復查胃鏡，局部黏膜已完全修復，未見復發(fā)情況。5　　3討論黏膜下病變多呈山田Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，病變多來源于黏膜層以下，如果直接使用圈套器進行電切，容易導致出血和穿孔，病變不易完全切除，外科手術治療則費用大患者痛苦也大。采用在病變下方注射生理鹽水+透明帽輔助下的尼龍圈結扎+高頻電刀切除的方法，還可以減少并發(fā)癥。內(nèi)鏡下治療黏膜下病變的方法較多，有

5、直接進行內(nèi)鏡下高頻電切除術、內(nèi)鏡下圈套結扎術［３～５］，但上消化道黏膜下病變來源于黏膜下層或肌層，直接使用圈套進行高頻電切除術有時不易完全切除，其次在切除時不易控制電切深度，容易導致消化道穿孔；而單純行內(nèi)鏡下圈套結扎術，雖較安全，但無法獲得病理標本，要獲得病理標本必須在術前進行超聲引導下穿刺活檢［３］。在內(nèi)鏡下注射生理鹽水后+尼龍圈結扎+電切為消化道黏膜切除方法之一，在病變的下方注射足量的生理鹽水后可以使黏膜下肌層的病變隆起，在透明先端帽的輔助下使用尼龍圈進行結扎，結扎時不易扎及固有肌層；來源于固有肌層的黏膜下病變，根據(jù)良性病變呈膨脹性生長的特點，內(nèi)鏡下呈山田Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ

6、5型表現(xiàn)的平滑肌瘤，根據(jù)黏膜面隆起的大小，可以大概估計病變的直徑(有條件時應進行超聲內(nèi)鏡檢查)，然后決定注射針的進針深度和角度，在病變的底部注射生理鹽水，以利于病變與正常組織的分離，避免在吸引時造成全層吸入透明帽，導致全層結扎和電切。在尼龍圈結扎后進行電切的優(yōu)點是結扎后可以確認食管或胃壁有無全層被結扎，以避免穿孔的發(fā)生，同時在結扎后進行電切，由于局部有明顯的“蒂”部，電切時可以降低電切功率，減少凝切時間，容易控制凝切的深度。有文獻報告［６］，內(nèi)鏡下采用類似黏膜病變切除術的方法進行黏膜下病變的切除，安全有效，但作者手術時還是使用高頻超聲探頭進行評估，以了解切除的深度。根據(jù)

7、文獻和作者的經(jīng)驗，直徑＜2cm的山田Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型黏膜下病變，內(nèi)鏡下采用注射生理鹽水+尼龍圈套結扎+電切的方法安全有效?！緟⒖嘉墨I】　　1孫思予.黏膜下病變（上皮下病變）的診斷.見：孫思予主編.縱軸內(nèi)鏡超聲診斷及介入技術.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.79～91.　　2邸旭，馬云起.胃腸道間質瘤的診治進展.中國綜合臨床,2006,6:571～572.　　3孫思予，王占輝，夏玉亭，等.內(nèi)鏡下圈套結扎在治療上消化道黏膜下病變中的應用．中華消化內(nèi)鏡雜志，2003,20:88～89．　　45蘇魯，潘洪珍，洪梅燕．食管黏膜下病變的內(nèi)鏡電切術．中華消