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1、急性有機磷農(nóng)藥中毒患者阿托品治療中毒35例分析【關(guān)鍵詞】有機磷 作者回顧性分析35例急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)患者阿托品中毒的原因、診斷和治療；報道如下?！ ?臨床資料 1.1一般資料2001年9月至2005年9月本院35例患者中，男19例，女16例；年齡9～76歲。其中敵敵畏中毒11例，敵百蟲中毒3例，甲胺磷中毒7例，樂果中毒8例，氧化樂果中毒6例。其中胃腸道吸收中毒26例，皮膚吸收中毒3例，混合途徑吸收中毒6例。全血膽堿酯酶活性＜30%25例，30%～50%7例，51%～70%3例，按《實用內(nèi)科學(xué)》標準分級［１］：輕度中毒2例，中度中毒10例，重度中毒
2、22例。中毒至就診時間4～19h。阿托品使用至中毒時間為5～103h。 1.2診斷標準［２］在AOPP患者的搶救過程中因盲目大量反復(fù)使用阿托品而導(dǎo)致阿托品中毒其臨床表現(xiàn)為：(1)心率超過140次/min,呼吸>28次/min。(2)體溫＞39℃5。(3)瞳孔極度散大，甚至達邊緣,光反應(yīng)遲鈍或消失。(4)入院時患者神志尚清醒，應(yīng)用阿托品后出現(xiàn)譫妄,極度狂躁,雙手抓空,甚至四肢抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)極度興奮癥狀，后逐漸轉(zhuǎn)入昏睡直至昏迷。阿托品中毒一般都有這一進展過程，但也有少數(shù)嚴重阿托品中毒并不出現(xiàn)上述表現(xiàn)，直接引起中樞抑制，即“阿托品翻轉(zhuǎn)現(xiàn)象”。(5)應(yīng)用阿托品
3、過程中，中毒癥狀一度緩解，繼續(xù)應(yīng)用，中毒癥狀又復(fù)出現(xiàn)。(6)肺部音曾緩解或消失，以后又出現(xiàn)，或在阿托品沒有減量時音反而加重。(7)阿托品減量或停用后癥狀好轉(zhuǎn)。(8)治療中昏迷加深,無其他原因可解釋。當出現(xiàn)上述2項癥狀時，高度懷疑阿托品中毒，達3項或以上時就能診斷。重度中毒常伴四肢抽搐，口唇及四肢末梢紫紺，呼吸抑制，心律失常，心力衰竭及昏迷?！ ?.3臨床特點本組35例中首劑阿托品用量＞20mg15例(42.9%)，10～20mg16例(45.7%)。用血漿膽堿酯酶活性作急性有機磷農(nóng)藥中毒程度分級而引起阿托品中毒的22例(62.9%)。應(yīng)用阿托品出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)現(xiàn)象3例(9
4、%)，18例阿托品化指征不明顯，13例首次用量過大而直接出現(xiàn)抑制作用，4例出現(xiàn)阿托品化興奮作用后出現(xiàn)抑制作用?！ ?.4治療及轉(zhuǎn)歸5(1)一旦考慮中毒，應(yīng)立即停用阿托品。(2)對于狂躁不安等癥狀嚴重的患者，可適當應(yīng)用安定及短效巴比妥類藥物，劑量不宜過大。禁用氯丙嗪、異丙嗪等吩噻嗪類藥，因其可加劇有機磷農(nóng)藥的中樞抑制作用，且氯丙嗪等可降低血壓，加重休克，同時可抑制膽堿酯酶活性。(3)可肌注間羥胺10mg以減輕副作用。(4)擬膽堿類藥物應(yīng)用應(yīng)特別慎重，可小劑量應(yīng)用毛果云香堿，新斯的明與有機磷類有協(xié)同作用，不宜應(yīng)用。(5)酌情補液、利尿加強排泄及應(yīng)用地塞米松并維持水電解
5、質(zhì)酸堿平衡，必要時可采用血漿置換療法。同時應(yīng)努力找出導(dǎo)致阿托品中毒的原因綜合治療。本組患者經(jīng)治療后中毒癥狀均緩解?！ ?討論 在急性有機磷農(nóng)藥中毒患者的搶救過程中阿托品中毒的發(fā)生較普遍，約占7.3%。分析其原因主要為：(1)阿托品使用劑量過大：受阿托品用量“寧多勿少，寧可中毒，不可不足”的影響，不注意區(qū)分中毒程度，一律給予大劑量阿托品治療。(2)對“阿托品翻轉(zhuǎn)”5現(xiàn)象認識不足：臨床工作中不能區(qū)分有機磷農(nóng)藥中毒所致的昏迷及阿托品中毒所致的中樞抑制，很多患者由于首次大劑量使用了阿托品而導(dǎo)致直接進入中樞抑制狀態(tài)，從而使臨床醫(yī)師誤以為有機磷農(nóng)藥中毒所致的昏迷而進一步加大
6、阿托品的使用，從而導(dǎo)致中毒程度的加重。兩者中毒不易區(qū)分，但臨床表現(xiàn)亦有許多不同之處，如阿托品中毒危象昏迷：體溫正?；蚪档?；心率70次/min以下，應(yīng)用阿托品后無變化。皮膚黃白色，無汗；瞳孔散大甚至到邊；肺部濕音少或無；腸鳴音減弱或消失，尿潴留。AOPP昏迷：體溫多降低；心率70次/min以下，乃至心動過緩，應(yīng)用阿托品后心率加快；皮膚濕冷、多汗；瞳孔縮?。环尾繚褚舳啵c鳴音亢進，尿失禁。(3)對阿托品臨床反應(yīng)低下認識不足：中重度AOPP時腦細胞中毒及代謝障礙，引起腦水腫。腦水腫時阿托品效應(yīng)低下［３］使得阿托品化指征不明顯。同時酸中毒，組織缺氧，年老體弱血容量不足亦可
7、導(dǎo)致阿托品效應(yīng)低下。(4)誤將血漿膽堿酯酶活性作為AOPP程度和病情變化的正相關(guān)指標：血漿膽堿酯酶活性變異系數(shù)大不能準確反應(yīng)急性有機磷農(nóng)藥中毒程度和病情變化。全血紅細胞膽堿酯酶活性變化與AOPP程度和病情變化呈正相關(guān)。(5)對阿托品化臨床觀察的疏忽：由于目前臨床上大量使用微泵給藥，致使一定程度上減少了診視患者的次數(shù)和時間，一定程度上的臨床工作疏漏也是造成阿托品中毒的部分原因。在AOPP的死因中，阿托品中毒是其中一個重要的原因，約占18.33%［４］。但阿托品中毒是可以預(yù)防的，只要了解阿托品中毒的原因，了解阿托品翻轉(zhuǎn)現(xiàn)象，提高對阿托品臨床反應(yīng)低下的認識。隨訪全血紅細
8、胞膽堿酯酶
