瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問(wèn)題

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1、瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問(wèn)題中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志?2014-07-09?發(fā)表評(píng)論?分享瘢痕子宮是產(chǎn)科臨床常見的問(wèn)題，瘢痕子宮的成因有多種因素，包括產(chǎn)科既往剖宮產(chǎn)史、婦科子宮肌瘤剔除術(shù)史、子宮穿孔史、子宮破裂史等，由于剖宮產(chǎn)史是比較常見的，所以，構(gòu)成了目前瘢痕子宮再次妊娠的較為主要的原因。當(dāng)今我們以由剖宮產(chǎn)史造成的瘢痕子宮為例，關(guān)注其再次妊娠的陰道分娩問(wèn)題的原因有三，一是全球化剖宮產(chǎn)率增加，瘢痕子宮再次妊娠問(wèn)題不可回避；二是由于瘢痕造成了子宮肌壁的薄弱，使妊娠和分娩風(fēng)險(xiǎn)增加，瘢痕子宮再次妊娠不可忽視；三是眾所周知中國(guó)近年來(lái)剖宮產(chǎn)率明顯增加，加之中國(guó)人口政策的調(diào)整，瘢痕子宮再

2、次妊娠問(wèn)題需要特別關(guān)注和重視。?首先明確幾個(gè)相關(guān)的名詞，其包括剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（TOLACtrialoflaboraftercesareandelivery）和擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)（ERCS,electiverepeartcesareansection），成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩（VBAC,vaginalbirthafterpreviousc-section）包括自然分娩發(fā)動(dòng)和人工引產(chǎn)后陰道分娩，不成功的VBAC則指在試產(chǎn)過(guò)程中急診改行剖宮產(chǎn)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多就瘢痕子宮再次妊娠的陰道分娩的可行性和安全性進(jìn)行了大量的研究，NIH（2010）、ACOG（2010）、SOGC（2005）、

3、RCOG（2007）等分別發(fā)布了有關(guān)TOLAC的臨床指南及意見。就目前觀點(diǎn)，VBAC是可行的。剖宮產(chǎn)后試產(chǎn)者的陰道分娩率約為60-80%。研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械引產(chǎn)（宮頸球囊）的VBAC成功率為54%-69%。如果能順利完成VBAC，會(huì)有近遠(yuǎn)期益處，此次VBAC產(chǎn)后出血需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)也少于剖宮產(chǎn)；住院時(shí)間短；血栓性疾病發(fā)生率低；可以減少孕產(chǎn)婦多次剖宮產(chǎn)所造成遠(yuǎn)期的胎盤異常問(wèn)題，比如前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等。但還是需要關(guān)注幾個(gè)問(wèn)題。?1?剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)主要是子宮破裂在所有孕周的孕婦中，TOLAC的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)為十萬(wàn)分之三百二十五。而在足月TOLAC中，這一風(fēng)險(xiǎn)為十萬(wàn)分

4、之七百七十八。但目前并無(wú)可靠手段來(lái)預(yù)測(cè)誰(shuí)會(huì)發(fā)生子宮破裂。進(jìn)行計(jì)劃性VBAC的風(fēng)險(xiǎn)是22-74/10000，進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)沒(méi)有子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。計(jì)劃性VBAC比擇期剖宮產(chǎn)的輸血風(fēng)險(xiǎn)或子宮內(nèi)膜炎風(fēng)險(xiǎn)高約1%。與擇期剖宮產(chǎn)相比，計(jì)劃性VBAC的圍產(chǎn)兒死亡率高2-3/1000。擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)會(huì)增加未來(lái)妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。增加風(fēng)險(xiǎn)的因素，包括：1.多于一次的剖宮產(chǎn)史，目前多于一次剖宮產(chǎn)史的患者TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)缺乏數(shù)據(jù)。2.只是疑診巨大兒并不能除外進(jìn)行TOLAC的可能，但需要結(jié)合病史和估測(cè)的胎兒大小來(lái)決定是否進(jìn)行TOLAC。3.研究證明孕周大于40周VBAC成功率有可能會(huì)降低，但大部分研究不認(rèn)

5、為孕周大于40周會(huì)增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，也不排除孕周大于40周TOLAC可能。4.子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)史數(shù)量有限的相關(guān)研究認(rèn)為縱切口VBAC的成功率與橫切口相似。且無(wú)證據(jù)證明縱切口剖宮產(chǎn)史會(huì)增加TOLAC子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)或母兒不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。可考慮進(jìn)行TOLAC。5.前次子宮切口不明?除非高度懷疑前次為古典式子宮切口，否則并非TOLAC禁忌。6.雙胎妊娠?與單胎妊娠的VBAC成功率相似，且子宮破裂和母兒不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)并不升高。7.子宮低位瘢痕破裂后，再次分娩子宮破裂或裂開的風(fēng)險(xiǎn)為6%；若涉及子宮高位的裂開，則這一風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)32%。有子宮破裂史的女性再次妊娠，需行擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。8.前次剖宮

6、產(chǎn)指征出現(xiàn)。9.子宮瘢痕原因，如古典或T切口剖宮產(chǎn)史、子宮基底部手術(shù)史患者。10.孕婦自身疾病?妊娠合并癥和并發(fā)癥（如高血壓、糖尿病、哮喘、癲癇、腎病、甲狀腺疾病、心臟?。┖陀幸a(chǎn)分娩禁忌（如前置胎盤）的患者不適宜TOLAC。11.宮頸條件?盡管宮頸條件和VBAC是否成功有關(guān)，但關(guān)于宮頸條件和子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系仍待討論。宮頸因素如擴(kuò)張、縮短和Bishop評(píng)分常單獨(dú)或結(jié)合使用，評(píng)價(jià)宮頸條件，并與VBAC成功率相聯(lián)系。孕晚期可以評(píng)價(jià)這些因素，在自然臨產(chǎn)時(shí)，或在引產(chǎn)前。孕晚期頸管擴(kuò)張和VBAC成功率相關(guān)，出現(xiàn)頸管擴(kuò)張可增加VBAC成功的概率。VBAC成功與引產(chǎn)前進(jìn)行改良Bishop評(píng)分

7、顯著相關(guān)，6分以上使VBAC成功率增加。12.引產(chǎn)和催產(chǎn)方法?研究表示，引產(chǎn)的VBAC成功率為51-80%。有剖宮產(chǎn)史的女性引產(chǎn)（1.4-2.3%）的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)比自然臨產(chǎn)（0.45-0.7%）高。在TOLAC中，用催產(chǎn)素幫助產(chǎn)程進(jìn)展并非禁忌。催產(chǎn)素引產(chǎn)可能會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。前列腺素E1和前列腺素E2常被用于促宮頸成熟和引產(chǎn)。盡管為局部應(yīng)用，但系統(tǒng)吸收仍然存在，可能對(duì)子宮瘢痕組織造成影響，削弱其強(qiáng)健性，使其容易破裂。和自然臨產(chǎn)的孕婦相比，前列腺素制劑引產(chǎn)增加了子