瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題

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1、瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題中國實用婦科與產(chǎn)科雜志?2014-07-09?發(fā)表評論?分享瘢痕子宮是產(chǎn)科臨床常見的問題，瘢痕子宮的成因有多種因素，包括產(chǎn)科既往剖宮產(chǎn)史、婦科子宮肌瘤剔除術(shù)史、子宮穿孔史、子宮破裂史等，由于剖宮產(chǎn)史是比較常見的，所以，構(gòu)成了目前瘢痕子宮再次妊娠的較為主要的原因。當今我們以由剖宮產(chǎn)史造成的瘢痕子宮為例，關(guān)注其再次妊娠的陰道分娩問題的原因有三，一是全球化剖宮產(chǎn)率增加，瘢痕子宮再次妊娠問題不可回避；二是由于瘢痕造成了子宮肌壁的薄弱，使妊娠和分娩風(fēng)險增加，瘢痕子宮再次妊娠不可忽視；三是眾所周知中國近年來剖宮產(chǎn)率明顯增加，加

2、之中國人口政策的調(diào)整，瘢痕子宮再次妊娠問題需要特別關(guān)注和重視。?首先明確幾個相關(guān)的名詞，其包括剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（TOLACtrialoflaboraftercesareandelivery）和擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)（ERCS,electiverepeartcesareansection），成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩（VBAC,vaginalbirthafterpreviousc-section）包括自然分娩發(fā)動和人工引產(chǎn)后陰道分娩，不成功的VBAC則指在試產(chǎn)過程中急診改行剖宮產(chǎn)。近年來國內(nèi)外多就瘢痕子宮再次妊娠的陰道分娩的可行性和安全性進行了大量的研究，

3、NIH（2010）、ACOG（2010）、SOGC（2005）、RCOG（2007）等分別發(fā)布了有關(guān)TOLAC的臨床指南及意見。就目前觀點，VBAC是可行的。剖宮產(chǎn)后試產(chǎn)者的陰道分娩率約為60-80%。研究發(fā)現(xiàn)機械引產(chǎn)（宮頸球囊）的VBAC成功率為54%-69%。如果能順利完成VBAC，會有近遠期益處，此次VBAC產(chǎn)后出血需要輸血的風(fēng)險也少于剖宮產(chǎn)；住院時間短；血栓性疾病發(fā)生率低；可以減少孕產(chǎn)婦多次剖宮產(chǎn)所造成遠期的胎盤異常問題，比如前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等。但還是需要關(guān)注幾個問題。?1?剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的風(fēng)險主要是子宮破裂在所有孕

4、周的孕婦中，TOLAC的子宮破裂風(fēng)險為十萬分之三百二十五。而在足月TOLAC中，這一風(fēng)險為十萬分之七百七十八。但目前并無可靠手段來預(yù)測誰會發(fā)生子宮破裂。進行計劃性VBAC的風(fēng)險是22-74/10000，進行擇期剖宮產(chǎn)沒有子宮破裂風(fēng)險。計劃性VBAC比擇期剖宮產(chǎn)的輸血風(fēng)險或子宮內(nèi)膜炎風(fēng)險高約1%。與擇期剖宮產(chǎn)相比，計劃性VBAC的圍產(chǎn)兒死亡率高2-3/1000。擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)會增加未來妊娠的嚴重并發(fā)癥風(fēng)險。增加風(fēng)險的因素，包括：1.多于一次的剖宮產(chǎn)史，目前多于一次剖宮產(chǎn)史的患者TOLAC的風(fēng)險缺乏數(shù)據(jù)。2.只是疑診巨大兒并不能除外進行TOLAC的可能

5、，但需要結(jié)合病史和估測的胎兒大小來決定是否進行TOLAC。3.研究證明孕周大于40周VBAC成功率有可能會降低，但大部分研究不認為孕周大于40周會增加子宮破裂風(fēng)險，也不排除孕周大于40周TOLAC可能。4.子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)史數(shù)量有限的相關(guān)研究認為縱切口VBAC的成功率與橫切口相似。且無證據(jù)證明縱切口剖宮產(chǎn)史會增加TOLAC子宮破裂風(fēng)險或母兒不良預(yù)后風(fēng)險?？煽紤]進行TOLAC。5.前次子宮切口不明?除非高度懷疑前次為古典式子宮切口，否則并非TOLAC禁忌。6.雙胎妊娠?與單胎妊娠的VBAC成功率相似，且子宮破裂和母兒不良預(yù)后風(fēng)險并不升高。7.子宮

6、低位瘢痕破裂后，再次分娩子宮破裂或裂開的風(fēng)險為6%；若涉及子宮高位的裂開，則這一風(fēng)險高達32%。有子宮破裂史的女性再次妊娠，需行擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。8.前次剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)。9.子宮瘢痕原因，如古典或T切口剖宮產(chǎn)史、子宮基底部手術(shù)史患者。10.孕婦自身疾病?妊娠合并癥和并發(fā)癥（如高血壓、糖尿病、哮喘、癲癇、腎病、甲狀腺疾病、心臟?。┖陀幸a(chǎn)分娩禁忌（如前置胎盤）的患者不適宜TOLAC。11.宮頸條件?盡管宮頸條件和VBAC是否成功有關(guān)，但關(guān)于宮頸條件和子宮破裂風(fēng)險的關(guān)系仍待討論。宮頸因素如擴張、縮短和Bishop評分常單獨或結(jié)合使用，評價宮頸條件，并

7、與VBAC成功率相聯(lián)系。孕晚期可以評價這些因素，在自然臨產(chǎn)時，或在引產(chǎn)前。孕晚期頸管擴張和VBAC成功率相關(guān)，出現(xiàn)頸管擴張可增加VBAC成功的概率。VBAC成功與引產(chǎn)前進行改良Bishop評分顯著相關(guān)，6分以上使VBAC成功率增加。12.引產(chǎn)和催產(chǎn)方法?研究表示，引產(chǎn)的VBAC成功率為51-80%。有剖宮產(chǎn)史的女性引產(chǎn)（1.4-2.3%）的子宮破裂風(fēng)險比自然臨產(chǎn)（0.45-0.7%）高。在TOLAC中，用催產(chǎn)素幫助產(chǎn)程進展并非禁忌。催產(chǎn)素引產(chǎn)可能會增加子宮破裂的風(fēng)險，應(yīng)該謹慎使用。前列腺素E1和前列腺素E2常被用于促宮頸成熟和引產(chǎn)。盡管為局部應(yīng)用，

8、但系統(tǒng)吸收仍然存在，可能對子宮瘢痕組織造成影響，削弱其強健性，使其容易破裂。和自然臨產(chǎn)的孕婦相比，前列腺素制劑引產(chǎn)增加了子