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1、瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的相關(guān)問題安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院婦產(chǎn)科李波瘢痕子宮的定義產(chǎn)科既往剖宮產(chǎn)史婦科子宮肌瘤剔除史子宮穿孔史（人流術(shù)中）子宮破裂史剖宮產(chǎn)史是目前瘢痕子宮的主要原因關(guān)注瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩問題原因全球化剖宮產(chǎn)率增加，瘢痕子宮再次妊娠問題無法回避瘢痕導(dǎo)致子宮肌層薄弱，瘢痕子宮再次妊娠風(fēng)險不可忽視我國既往剖宮產(chǎn)率高，人口政策調(diào)整，瘢痕子宮再次妊娠需要特別關(guān)注和重視幾個概念TOLAC剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)ERCS擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)VBAC成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩國內(nèi)外目前觀點美國國立衛(wèi)生研究院（NIH2010)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACO
2、G2010)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC2005)英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（RCOG2005）VBAC可行成功率60-80%機械引產(chǎn)成功率54-69%近期益處產(chǎn)后出血需要輸血的風(fēng)險少于剖宮產(chǎn)；住院時間短；血栓性疾病發(fā)生率低遠期益處減少孕產(chǎn)婦多次剖宮產(chǎn)所造成遠期的胎盤異常問題前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等主要風(fēng)險---子宮破裂其他風(fēng)險比較計劃性VBAC比擇期剖宮產(chǎn)的輸血風(fēng)險或子宮內(nèi)膜炎風(fēng)險高約1%計劃性VBAC的圍產(chǎn)兒死亡率高2-3/1000擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)會增加未來妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)中鄰近臟器損傷發(fā)生率遠高于首次剖宮產(chǎn)增加TOLAC的
3、風(fēng)險因素多于一次的剖宮產(chǎn)史疑診巨大兒進行TOLAC孕周大于40周VBAC成功率有可能會降低子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)史有子宮破裂史的女性再次妊娠前次剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)增加TOLAC的風(fēng)險因素子宮瘢痕原因，如古典或T切口剖宮產(chǎn)史、子宮基底部手術(shù)史患者孕婦自身疾病妊娠合并癥和并發(fā)癥妊娠合并有：高血壓、糖尿病、哮喘、癲癇、腎病、甲狀腺疾病、心臟病有引產(chǎn)分娩禁忌（如前置胎盤、胎盤早剝）的患者不適宜TOLAC宮頸評分（孕晚期頸管擴張和VBAC成功率相關(guān)參考文獻多數(shù)認為需要》4分）兩次妊娠間隔時間小于18個月、剖宮產(chǎn)切口單層縫合社會因素（非白人種族、孕婦年齡大、未婚、
4、受教育經(jīng)歷少于12年、肥胖、在鄉(xiāng)村或私人醫(yī)院分娩）引產(chǎn)和催產(chǎn)方法引產(chǎn)和催產(chǎn)方法催產(chǎn)素引產(chǎn)可能會增加子宮破裂的風(fēng)險，應(yīng)該謹慎使用前列腺素E1和前列腺素E2可能對子宮瘢痕組織造成影響，削弱其強健性，使其容易破已有的研究表明：地諾前列酮（E2）引產(chǎn)會增加子宮破裂風(fēng)險米索前列醇和子宮破裂風(fēng)險增高有關(guān)，不應(yīng)用于TOLAC機械性宮頸擴張不增加子宮破裂風(fēng)險，但降低TOLAC成功率什么情況下可行經(jīng)陰道分娩？根據(jù)ACOG剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南，瘢痕子宮的孕婦經(jīng)陰道分娩的適應(yīng)癥如下：前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂，術(shù)后切口愈合佳，無感染本次妊娠距前次剖
5、宮產(chǎn)2年或2年以上超聲提示子宮下段前壁瘢痕厚度達2-4mm以上，無薄弱區(qū)無子宮肌瘤剔除、宮腔鏡下電切等子宮瘢痕或子宮破裂史陰道試產(chǎn)前行彩超檢查評估胎兒大小，胎兒體重應(yīng)小于4000g什么情況下可行經(jīng)陰道分娩？前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥試產(chǎn)過程中產(chǎn)程進展順利；此次妊娠具備陰道分娩條件，分娩三要素不存在異常情況；骨盆內(nèi)測量檢查正常胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴(yán)重畸形者有較好的醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備，能立即麻醉，具備隨時手術(shù)、輸血和搶救條件Weiteins評分，總分12分，》8分試產(chǎn)成功率高4分Bisho
6、p評分》4分2分剖宮產(chǎn)前后有陰道分娩史6分前次手術(shù)指征：臀位、雙胎、妊娠期高血壓5分前次手術(shù)指征：前置胎盤、胎盤早剝、早產(chǎn)、胎膜早破4分前次手術(shù)指征：胎兒窘迫、頭盆不稱、產(chǎn)程停滯、臍帶異常3分前次手術(shù)指征：巨大兒、胎兒生長受限瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的準(zhǔn)備工作分娩方式的咨詢分娩地點的選擇分娩方式的商討分娩方式的咨詢一次非復(fù)雜的下段橫切口剖宮產(chǎn)史，此次無陰道分娩禁忌，應(yīng)討論計劃VBAC和擇期剖宮產(chǎn)的兩種選擇。目前對于2次剖宮產(chǎn)以上的孕婦的VBAC的安全性尚無明確的結(jié)果，有學(xué)者建議ERCS為宜。自然臨產(chǎn)最有助于VBAC成功，但臨床上也會經(jīng)常遇到引產(chǎn)問題分娩
7、地點的選擇孕婦需要選擇在可及時進行剖宮產(chǎn)終止妊娠的醫(yī)院分娩急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備時間應(yīng)該少于30分鐘?；颊吆歪t(yī)生都需要明確分娩醫(yī)院的可用資源，包括產(chǎn)科、麻醉科、兒科和手術(shù)室人員、血庫沒有證據(jù)證明硬膜外麻醉會增加TOLAC風(fēng)險，節(jié)約手術(shù)準(zhǔn)備時間，推薦無痛分娩分娩方式的商討產(chǎn)前咨詢是非常必要的，而且需要在病歷上記錄在計劃終止妊娠時期前（最好是36周），孕婦和產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)達成分娩方式的最終共識決定，同時應(yīng)準(zhǔn)備好在計劃終止妊娠期前孕婦臨產(chǎn)的應(yīng)急計劃在與孕婦和家屬討論風(fēng)險獲益后提供TOLAC，需簽署知情同意書，孕婦及家屬需要明確表示其進行TOLAC的意愿產(chǎn)科病歷中
8、也需要明確標(biāo)示剖宮產(chǎn)歷史以及前次的子宮瘢痕TOLAC孕婦可進行引產(chǎn)或催產(chǎn)，但是需要考慮子宮破裂風(fēng)險增高的可能和VBAC成功率的降低瘢痕子
