糞便隱血試驗(yàn)的臨床價(jià)值-講課

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1、糞便隱血試驗(yàn)的臨床價(jià)值南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院消化科張軍自l864年Vandeen發(fā)明GUALAC法檢測(cè)大便隱血后，為臨床消化道出血及消化道腫瘤的診斷提供了一種無(wú)創(chuàng)傷、簡(jiǎn)便、快速的檢測(cè)方法。100多年以來(lái)，此法有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。目前隱血檢查方法可分為五類[1,2]:放射分析法、物理法、化學(xué)法、免疫法和血紅素-卟啉試驗(yàn)。放射分析法是靜脈注射51Cr標(biāo)記的紅細(xì)胞后檢測(cè)糞便放射活性,專門用于定量分析,但日常使用太復(fù)雜。物理法是通過(guò)顯微鏡檢測(cè)糞便紅細(xì)胞和血色素晶體或分光儀鑒定血紅蛋白及其衍生物,目前主要用于學(xué)術(shù)研究：血紅素-卟啉試驗(yàn)可檢出任何形式的血紅素，如游離的血紅素或與珠蛋白結(jié)合的血

2、紅素及其多種衍生物,可用于定量分析大腸癌的隱性出血,但由于對(duì)上消化道出血的高靈敏性，降低了其篩檢大腸癌的特異性[2]。化學(xué)法和免疫法是目前比較常用的糞隱血檢測(cè)試驗(yàn),被美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)推薦用于普通人群大腸癌的篩檢[3]。化學(xué)法以愈創(chuàng)木脂試驗(yàn)為代表,原理是基于血紅蛋白分子的高鐵血紅素部分具有假性過(guò)氧化物酶(pseudoper-oxidase)活性,可催化裂解過(guò)氧化氫,其衍生物與指示劑偶聯(lián),氧化顯色劑而形成有色產(chǎn)物,從而判斷糞便中是否含有血紅蛋白或血紅素。顯色劑常用聯(lián)苯胺(benzidine)，但由于其致突變性,最近有應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥鹽酸丙咪嗪(imipraminehydrochlori

3、de,IPH)和去甲丙咪嗪鹽酸鹽(desipraminehydrochloride,DPH)等代替聯(lián)苯胺，作為新的糞隱血檢測(cè)顯色劑的報(bào)道[4]。再水化愈創(chuàng)木脂試驗(yàn)可以增加反應(yīng)的靈敏度，但再水化也可激活各種干擾因素的過(guò)氧化物酶活性而增加假陽(yáng)性率[1,5]，研究發(fā)現(xiàn)無(wú)再水化假陽(yáng)性結(jié)果為2%～4%，而再水化則達(dá)8%～16%[6]。亦有報(bào)道，使用再水化愈創(chuàng)木脂試驗(yàn)可使腫瘤的預(yù)測(cè)值從44%下降到19%[1]，因此美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)推薦使用無(wú)再水化愈創(chuàng)木脂試驗(yàn)篩檢大腸癌[3]。愈創(chuàng)木脂試驗(yàn)檢測(cè)糞隱血前常需進(jìn)行膳食限制，這是因?yàn)閬?lái)自于肉類的非人類血紅蛋白及其他具有過(guò)氧化物酶活性的膳食成分(如菠菜等)

4、可引起假陽(yáng)性，而過(guò)多的維生素C則可引起假陰性結(jié)果。有研究表明,使用常規(guī)(無(wú)再水化)愈創(chuàng)木脂試驗(yàn),食用紅肉時(shí)的假陽(yáng)性率只有0.7%[7]，因此檢查前無(wú)須限制膳食[3]。愈創(chuàng)木脂試驗(yàn)一般檢測(cè)3次連續(xù)的大便,每次取2個(gè)樣本。盡管單次試驗(yàn)的靈敏度很低(30%～50%),但每年1次的檢測(cè)方案能夠檢出大約92%的大腸癌患者?；瘜W(xué)法FOBT病人取第一次糞便標(biāo)本前的4d內(nèi)及整個(gè)檢測(cè)期間應(yīng)注意的問(wèn)題：(1)避免進(jìn)食紅色的肉和血制品(如黑色布丁、肝、腎)及黑色的魚肉(如鯊魚、金槍魚、沙丁魚等)；(2)避免進(jìn)食西紅柿、花菜、甜瓜、香蕉，黃豆等；(3)避免飲酒和藥物服用，如阿司匹林或其它非激素類抗炎藥物、

5、維生素C、含鐵劑等；(4)避免過(guò)于粗糙的食物刺激潰瘍部出血；(5)如果病人在腹瀉期和月經(jīng)期，或最近有鼻、咽喉出血者應(yīng)暫停試驗(yàn)；(6)FOB試驗(yàn)準(zhǔn)確與否與過(guò)氧化酶有很大的關(guān)系，由于食物中的過(guò)氧化酶可致FOB假陽(yáng)性，因此應(yīng)指導(dǎo)患者在檢查前4d及檢查中要吃低過(guò)氧化酶的食物，還應(yīng)避免吃刺激消化道出血的藥物；(7)正確留取糞便的方法包括：①在黏液膿血等肉眼觀察不正常的部位取材;②肉眼觀察無(wú)異常,則需在3個(gè)以上不同部位取材;③如是鮮血便或柏油樣便,要在取便器上注明;④取便量不能少于黃豆大小。免疫法FOBT的原理是利用抗原、抗體的特異性結(jié)合,使用單克隆或多克隆抗體檢測(cè)糞便內(nèi)未受破壞的人血紅蛋白的

6、珠蛋白部分。由于珠蛋白通過(guò)上消化道時(shí)已被降解、代謝而失去免疫原性,因而免疫化學(xué)法檢測(cè)糞便隱血對(duì)于結(jié)腸和直腸出血更具特異性[8]。免疫法FOBT不與非人類血紅蛋白反應(yīng),不需進(jìn)行膳食限制,受上消化道出血的影響也最小,但使用非甾體抗炎藥或患有其他常見的大腸非腫瘤性出血仍可引起假陽(yáng)性結(jié)果[2]。各種免疫法FOBT如反向被動(dòng)血凝法、熒光酶免疫法、酶聯(lián)免疫吸附法、血凝法、乳膠凝集法等多種方法均已用于臨床。免疫法FOBT篩檢大腸癌較愈創(chuàng)木脂試驗(yàn)更精確,目前在日本已經(jīng)廣泛用于糞便篩檢早期大腸癌[9]。Nakama[10]等應(yīng)用3d糞便收集法,使用5種不同的免疫法FOBT，檢測(cè)大于1cm的腺瘤。結(jié)果

7、顯示，靈敏度和特異性分別為48%和97%。與愈創(chuàng)木脂試驗(yàn)相比,免疫法提高了檢測(cè)的特異性和病人的依從性,不足之處是靈敏度仍不夠理想。目前臨床上常用的免疫法是單克隆血紅蛋白抗體金標(biāo)試紙法。金標(biāo)法不會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性，但可能出現(xiàn)假陰性。出現(xiàn)假陰性主要有以下幾方面原因。(1)糞便中血紅蛋白含量太高，超過(guò)了金標(biāo)法的檢測(cè)范圍。因隱血試紙中抗血紅蛋白抗體的量是一定的，所以具有一定的檢測(cè)范圍。當(dāng)血紅蛋白抗原物質(zhì)濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于檢測(cè)板中抗血紅蛋白抗體的濃度時(shí)，形成的免疫復(fù)合物反而減少，即出現(xiàn)后帶