肺栓塞的診斷研究進(jìn)展

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1、肺栓塞的臨床診斷進(jìn)展池州市第二人民醫(yī)院（247000）施秀芳王海文摘要肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是常見的心血管疾病，病死率高,而臨床缺乏確實(shí)有效的單一檢查方法?，F(xiàn)就各種臨床診斷方法，尤其是合理的選擇進(jìn)行綜述。關(guān)鍵詞:　肺栓塞臨床診斷檢查進(jìn)展　　PE是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。栓子通常為血栓，主要來源于下肢靜脈或盆腔靜脈。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道80%~90%的肺栓塞栓子來源于下肢深靜脈血栓形成(DVT),因而DVT是發(fā)生PE的主要原因[1]。本病發(fā)病率高、誤診率高、病死率高

2、。故對(duì)可疑的PE患者選擇合適的檢查手段，作出及時(shí)、正確的診斷及合理的治療可顯著降低其病死率。臨床診斷1血漿D-二聚體含量檢測(cè)D-二聚體是纖維蛋白溶酶對(duì)交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是對(duì)血管內(nèi)血栓形成較敏感的一個(gè)檢測(cè)指標(biāo)，是目前肺栓塞最常用的篩選診斷指標(biāo)。PE時(shí)其在血漿中的含量常>500μg/L，最近有報(bào)道,在急性PE的患者中D-二聚體在血漿中的含量常>500μg/L的為84.1%[2]。因此臨床低度可疑PE患者D-二聚體含量<500μg/L，可基本排除PE。但手術(shù)、外傷、腫瘤、炎癥、感染等時(shí)D-二聚體也可增高。臨床D-二聚體的檢測(cè)快速、方便

3、、經(jīng)濟(jì)。因急診的需要，已開發(fā)出床旁快速法測(cè)定D-二聚體，10分鐘可出結(jié)果，敏感性何特異性均好。2動(dòng)脈血?dú)夥治黾毙訮E是以通氣-血流灌注不匹配和高通氣綜合為特征的,通常伴有氧分壓正常和降低或二氧化碳下降[3]。PE患者血?dú)夥治鲎畛Ｒ姷母淖冇械脱跹Y、低碳酸血癥和肺泡動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大。但部分PE患者血?dú)夥治隹烧?。有學(xué)者強(qiáng)調(diào),以P(A-a)O2差增大同時(shí)伴PaCO2下降對(duì)可疑PE的診斷價(jià)值較大，如二者均正?？膳懦齈E。臨床上D-二聚體、P(A-a)O2這2個(gè)指標(biāo)相結(jié)合分析，對(duì)PE診斷靈敏度與陰性預(yù)測(cè)值均為100%[4

4、]。如果2個(gè)指標(biāo)都正常可完全排除PE；如果2個(gè)指標(biāo)都升高，則需結(jié)合臨床表現(xiàn)、心電圖、胸部CT灌注掃描等慎重診斷PE；如果D-二聚體正常、P(A-a)O2升高說明肺部疾病與血栓無關(guān)；如果D-二聚體升高、P(A-a)O2正常說明血栓發(fā)生在肺外。二者結(jié)合分析對(duì)排除PE的臨床價(jià)值更大。3心電圖在70%~85%的PE患者中心電圖有異常改變，但無特異性，且多呈一過性出現(xiàn)。故動(dòng)態(tài)觀察心電圖價(jià)值更大。最常見的是ST-T改變(ST段壓低,T波雙向及倒置)，約占50%。其次還有完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，新出現(xiàn)的價(jià)值更大；及肺型P波、電軸右偏、右心室肥

5、厚、房性或室性心律失常等。經(jīng)典SⅠ、QⅢ、TⅢ(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波為主,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波及倒置T波)改變者不足PE患者的10%[5]。因此心電圖在PE的診斷中只起到輔助作用，但心電圖方便操作、安全無創(chuàng)，可作為PE的常規(guī)檢查方法。4胸部x線片PE患者早期胸部平片可無特殊發(fā)現(xiàn),一般在發(fā)病12~36h后可出現(xiàn)肺不張、肺浸潤(rùn)陰影和胸腔積液等征象[6]。典型肺栓塞胸片表現(xiàn)有以下幾種:1肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理稀疏、纖細(xì)或消失,肺野透亮度增強(qiáng)；2肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征：右下肺動(dòng)脈干增寬≥15mm或伴肺動(dòng)脈截?cái)嗾?中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張而

6、外周血管紋理纖細(xì)),肺動(dòng)脈段突出，右心室擴(kuò)大表現(xiàn)；3肺組織繼發(fā)改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張（可見橫膈抬高），有時(shí)合并少至中量胸腔積液。而且x線對(duì)鑒別診斷及評(píng)價(jià)心、肺全面情況有重要價(jià)值。5超聲心動(dòng)圖典型PE患者超聲心動(dòng)圖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)右心結(jié)構(gòu)和功能改變及肺動(dòng)脈增高（肺動(dòng)脈在55mmHg~60mmHg以上）。可直接發(fā)現(xiàn)右心和肺動(dòng)脈內(nèi)血栓,約80%的患者在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓[7]，一旦發(fā)現(xiàn)栓子或栓塞征象,結(jié)合臨床即可確診PE。還可鑒別其他心臟疾患如心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、感染性心內(nèi)膜炎、心包填塞等以胸痛為主要表現(xiàn)

7、的急癥。同時(shí)超聲便攜、可床邊檢查、并且無創(chuàng)傷，具有優(yōu)越性。6CT多層螺旋CT，尤其CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)，能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，是常用的PE確診手段之一，尤其是中高度PE可疑患者的首選檢查方法，敏感性53%~100%,特異性為75%~100%[8]。造影圖像上,PE的形態(tài)學(xué)改變分為直接征象和間接征象。直接征象表現(xiàn)為肺動(dòng)脈管腔內(nèi)大小及形態(tài)不等的充盈缺損，可以表現(xiàn)為中心的、偏心的或附壁的充盈缺損，造成管腔不同程度的狹窄或完全堵塞[9]。其中以偏心型充盈缺損最常見。而間接征象包括左右肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張充盈而周圍分支纖細(xì)或缺如、局部肺

8、紋理稀疏、右心增大、肺梗死、胸腔積液等,對(duì)PE診斷具有提示作用。7磁共振(MRI)檢查MRI可產(chǎn)生高質(zhì)量的血管三維圖像，適用于碘過敏或腎功能不全患者，具有識(shí)別新舊血栓的能力，為確定溶栓方案提供依據(jù)。但有MRI檢查禁忌證者