資源描述：
《肺栓塞診斷的研究進展》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在工程資料-天天文庫。
1、肺栓塞診斷的研究進展劉芬張濤(通訊作者)(云南昆明醫(yī)科大學研究生部2010級650000)【摘要】肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是常見的心血管疾病，發(fā)病率高，臨床表現復雜多樣，但缺乏特異性，漏診、誤診率高，病死率高，木文就各種臨床診斷方法，尤其是合理的選擇進行簡單闡述?！娟P鍵詞】肺栓塞診斷病死率【中圖分類號】R563.5【文獻標識碼】A【文章編號】2095-1752(2012)22-0341-02肺動脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)是內源性或外源性栓了?堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)
2、障礙的臨床和病理生理綜合征［1］，是一種常見病，包括肺血栓栓塞(PTE)、羊水栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞等。其中，PTE是PE最常見的類型。國內研究報道80?90%的肺栓塞栓子來源于下肢深靜脈血栓形成(DVT),因而DVT是發(fā)生PE的主要原因［2］。PE發(fā)病率高、病死率高，癥狀多種多樣，但缺乏特異性，很容易誤診及漏診，故對可疑的PE患者選擇合適的檢查手段，作出及時、正確的診斷及合理的治療可顯著降低其病死率。1.PE臨床表現與評估1.1臨床癥狀與體征肺栓塞的臨床表現復雜多樣，且缺乏特異性，癥狀的嚴重程度可從無癥狀、隱匿，到
3、血流動力學不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。常見癥狀有：①呼吸困難及氣促(>20次/min),以活動后明顯，約80%的患者出現該癥狀，嚴重的呼吸困難、紫鉗、暈厥提示中央型肺栓塞，肺栓塞面積大；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛和心絞痛樣疼痛，約52%的患者發(fā)生胸膜炎性胸痛，這種疼痛通常是由肺梗死引起胸膜激惹；③暈厥，可為PTE的唯一癥狀或首發(fā)癥狀，相對少見，約19%的患者會出現該癥狀，它反映血流動力學儲備嚴重減少，提示病情危重；④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；⑤咯血，多為小量咯血；⑥咳嗽、心悸等。臨床上部分患者出現“三聯征”，即同時出現呼
4、吸困難、胸痛和咯血。常見體征有：呼吸加快（約70%）、心動過速（約26%）、發(fā)熱（約7%＞、紫鉗（約11°%）及頸靜脈怒張、P2亢進、三尖瓣反流，肺部可聞及哮鳴音及濕性噦音等，合并右心衰竭者可出現肝脾大伴壓痛，約28%患者出現胸腔積液體征［3-5］。另有部分患者伴下肢DVT形成，出現下肢腫脹、周徑增粗、疼痛、靜脈曲張，皮膚色素沉著。1.2臨床評估由于PE的癥狀及體征為非特異性，使得實驗室和影像學檢査在評估和診斷心臟和血流動力學改變的嚴重度和范圍上起了重要的輔助作用。臨床上可用Wells評分［6］進行臨床癥狀的評估，具體
5、如下：Wells評分標準（分）DVT的臨床癥狀及體征（至少有肢體的腫脹及深靜脈路徑上的觸痛）3心率>100次/min1.5有一種診斷方法疑為肺動脈栓塞3以前有DVT/PE病史1.5前4周有手術或制動1.5咯血1惡性腫瘤（治療中：6個月內接受治療或者姑息）1臨床罹患肺動脈栓塞概率低<2中2-6高>6簡單評估可能<4不可能≥40前該評分標準在歐洲己得到廣泛驗證。此外，修改后的Geneva評分也同吋應用于歐洲。通過臨床評估，能指導我們恰當地選擇進一步的檢測手段，以盡快排除或確診肺栓塞，及吋的給與
6、治療，降低死亡率，同吋也避免了不必要的檢查。2.輔助檢查2.1實驗室檢查2.1.1D-二聚體檢測D-二聚體是交聯纖維蛋白降解產物，血漿D-二聚體正常參考值<500μg/L,其濃度升高提示體內血栓存在。D-二聚體診斷PE敏感度高，特異度低，只能作為臨床初步的篩査指標。若D-二聚體檢測<500μg/L,臨床評估為低或中等可能性的患者，均可排除PE，對于臨床評估為高可能性的患者，無需檢測D-二聚體。因此，D-二聚體檢測是患者臨床評估為低或中等可能性后的首選檢測方法。若為陰性則無需進一步的影像學檢査［7
7、】。2.1.2動脈血氣分析典型的動脈血氣分析表現是低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡動脈血氧分壓差增大。也有部分確診PE的患者血氣分析正常，因此血氣分析異常有提示診斷意義，但血氣分析正常不能排除PE。2.1.3其他檢測心肌酶譜檢查奮利于肺栓塞與急性心肌梗死的鑒別診斷。血漿腦鈉肽水平升高，右室功能不全的標志物。心肌肌鈣蛋白l(cTnl)是心肌細胞損傷后的高敏感性、高特異性的指標，對PE患者的心肌損傷具冇較高的臨床價值，大面積PTE患者血清cTnl水平與非大面積PE、正常人比較差異有顯著性；而非大面積PE與正常人比較差異無顯著性。
8、超敏C反應蛋白(hs-CRP)是機體炎癥過程中升高的一種急性期反應蛋白，炎性反應可促進血液凝固的形成，從而導致動脈閉塞，因此急性PE患者hs-CRP奮不冋程度的升高［8］。2.2特殊檢查2.2.1心電圖檢査表現為急性右心室擴張和肺動脈高壓的心電圖征象。心電圖正常不能排除本病。70%以上的有癥狀的PE患者，多有心電圖非特異性的一過性
