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《病歷書寫基本規(guī)范》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在教育資源-天天文庫。
1、病歷書寫基本規(guī)范一、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的綜合，包括門（急）診病歷和住院病歷。二、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、體查、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動記錄行為。三、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。四、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。五、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間
2、，采用24小時制記錄。體溫單體溫單用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸及其它情況，主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。一、體溫單書寫要求1、體溫單眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍碳素墨水筆填寫。如有診斷項目時，只需用藍筆填寫第一診斷，第一頁根據(jù)住院證填寫，第二頁必須與住院病歷中醫(yī)生診斷相符。眉欄各項應填寫齊全，字跡清晰。152、在體溫單40℃—頂格之間的相應格內用紅色碳素筆縱式填寫入院、分娩、手術、轉入、轉出、出院、死亡及其時間，要求具體到時和分；請假不寫時間（以醫(yī)囑為準）；一般情況下，患者未經(jīng)醫(yī)師批準不得離院，如強行或私自外出，須在體溫單上填寫“私自離院及時間”。豎破折號占兩小格。3、體溫
3、單的每頁第一日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。4、體溫單35℃以下各項均用藍碳素筆填寫。5手術后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內又做手術，則第2次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫。如第一次手術3天又做第二次手術即寫3（2）、1/4、2/5、3/6……10/13。連續(xù)寫至末次手術的第10天。6、病人因做特殊檢查或其它原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補測并填入體溫單相應欄內。病人如特殊情況外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準，書寫醫(yī)囑，護士執(zhí)行、簽名，危重患者應記錄在記錄單上。其外出期間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后
4、的體溫、脈搏與外出前不相連。7、入院時間和手術時間在同一時間段（即重疊），應先寫入院時間，后一格寫手術時間。8、手術后的危重患者，生命體征按醫(yī)囑測量并繪制；一般患者每4小時測量1次，連續(xù)測至術后第二日滿。159、手術患者在手術過程中的生命體征，由麻醉師監(jiān)測并記錄，手術室護士不再重復。術后回病房所測量的生命體征與前面的相連。二、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄1、體溫的記錄（1）體溫以“×”表示腋溫，以“ο”表示肛溫，以“●”表示口溫。體溫用藍色碳素筆繪制并連接。（2）降溫后的體溫是以紅“ο”表示，再用紅色碳素筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。物理降溫半小時體溫未下降或者
5、升高者，無須在體溫單上標記。（3）高熱或高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降的患者，需將體溫變化情況記錄在護理交班記錄上，危重患者記錄在危重患者護理記錄單上。（4）常規(guī)體溫每日測試兩次（7am、3pm）。新入院病人每6小時測體溫、脈搏、呼吸1次，連續(xù)4次，體溫正常者改常規(guī)測量。（5）發(fā)熱（≥37.5℃）病人每4小時測量1次，體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。（6）體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍色碳素筆寫上“不升”兩字，不與下次測量的體溫相連。體溫不升者體溫測量方法同發(fā)熱病人。2、脈搏的記錄(1)脈搏以紅點“·”表示，連接曲線用紅色碳素筆繪制。15（2）脈搏如與體溫相遇時
6、，在體溫標志外畫一紅圈“ο”。（3）短絀脈的測試為二人同時進行，一人聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“ο”表示，脈搏以紅點“·”表示，并以紅線分別將“ο”與“·”連接，在心率與脈搏兩曲線之間用紅色碳素筆畫斜線構成圖像。3、呼吸的記錄呼吸的記錄以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍色碳素筆上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內。人工輔助呼吸者在35℃以下相應欄內填寫“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。4、大便的記錄（1）應在3pm測試體溫時詢問病人24h內大便次數(shù)（包括危重病人），并用藍色碳素筆填寫。新入院從第二日開始填寫，以后每日填寫1次。（2）大便失禁者，用“*”表示。（3）3天內無大便者，結合臨
7、床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內。（4）灌腸后大便一次，應在當日大便次數(shù)欄內寫1/E，大便兩次寫2/E，無大便寫0/E。自行大便1次，灌腸后大便1次，寫11/E...三、其它內容記錄1、出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量等）、入量記錄按醫(yī)囑及病情需要如實填寫24小時總量。152、血壓、體重的記錄血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次，入院當天應有血壓、體重的記錄。更換體溫單時應測血壓并填寫。一日內
