腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制

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1、腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制及診治進(jìn)展安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科郝麗概述為了徹底和/或有效治療高血壓，首先要判斷是否有繼發(fā)性高血壓的存在，只有祛除原發(fā)病才能根治高血壓。值得強(qiáng)調(diào)的是：腎血管及腎實(shí)質(zhì)性病變是繼發(fā)性高血壓最重要的原因。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療腎臟原發(fā)病是控制和根治高血壓的關(guān)鍵，而控制高血壓也是保護(hù)腎功能的重要措施之一。本文就近年來(lái)有關(guān)腎性高血壓的一些診治進(jìn)展做一簡(jiǎn)述。一、腎性高血壓（一）定義及分類：由腎血管和/或腎實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓稱為腎性高血壓。按解剖部位可分為腎血管性高血壓和腎實(shí)質(zhì)性高血壓，按其發(fā)病機(jī)制可分為容量依賴性和

2、腎素依賴性高血壓。（二）發(fā)病機(jī)制1、腎血管性高血壓：主要是由大動(dòng)脈炎（64%）、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良（15%）和腎動(dòng)脈粥樣硬化等引起腎動(dòng)脈口、主干或其主要分支狹窄，引起腎實(shí)質(zhì)缺血，激活腎素—血管緊張素—醛固酮（RAAS）系統(tǒng)而產(chǎn)生的繼發(fā)性高血壓。2、腎實(shí)質(zhì)性高血壓：主要是由各種急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、結(jié)締組織病、多囊腎、腎移植后等腎實(shí)質(zhì)性疾病引起。（1）腎炎性：腎小球?yàn)V過(guò)減少致鈉水潴留，以容量依賴性高血壓為主。（2）腎病性：多數(shù)與鈉、水潴留有關(guān)，部分是由于血管內(nèi)容量不足導(dǎo)致RAAS激活使血壓升高。（3

3、）腎功能衰竭：鈉水潴留、RAS激活、交感神經(jīng)興奮性增加、內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)增加、血管內(nèi)皮功能異?！獌?nèi)皮素增高，以及促紅素應(yīng)用等均可導(dǎo)致和加重腎功能衰竭時(shí)的高血壓。（4）腎移植后:原病腎過(guò)度分泌腎素—8血管緊張素、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)；移植腎動(dòng)脈狹窄、排異反應(yīng)、移植腎腎小球腎炎復(fù)發(fā)或新發(fā)以及抗免疫藥物的應(yīng)用等，都是腎移植高血壓的重要原因。（4）透析相關(guān)的高血壓（一）基本特征1、腎血管性高血壓：發(fā)現(xiàn)下述特征需高度懷疑。（1）30歲>年齡>50歲時(shí)發(fā)生的高血壓，尤其是年輕而嚴(yán)重的高血壓患者；（2）惡性高血壓伴嚴(yán)重眼底改變者（3）高血壓

4、突然發(fā)生或突然升高，而無(wú)明顯家族史，特別是在一年內(nèi)舒張壓>120mmHg者；（4）嚴(yán)重高血壓對(duì)常用降壓藥療效差（ACEI除外），并有不明原因腎功能損害；（5）高血壓病人經(jīng)ACEI治療后，腎功能惡化；（6）高血壓伴冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈或周圍動(dòng)脈硬化表現(xiàn)者；（7）嚴(yán)重高血壓伴低鉀血癥者；（8）上腹部、臍周或腰部有連續(xù)性或舒張期雜音；（9）影像學(xué)檢查腎臟：X線或B超顯像，雙側(cè)腎臟大小不等，長(zhǎng)徑相差1.2cm.2、腎實(shí)質(zhì)性高血壓：與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的藥物療效較差。眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更多，更易進(jìn)

5、展成惡性高血壓（高1倍）,更容易造成心血管嚴(yán)重事故的發(fā)生。隨著腎功能的惡化，動(dòng)態(tài)血壓的晝夜節(jié)律消失，高腎素型高血壓的比例（56%）逐步下降，低腎素型的比例明顯升高。所以，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的預(yù)后比原發(fā)性高血壓差。值得強(qiáng)調(diào)的是：腎實(shí)質(zhì)性高血壓又將反過(guò)來(lái)危害腎臟，明顯加速腎實(shí)質(zhì)損害的進(jìn)展，形成惡性循環(huán)。3、各種腎臟疾病都不同程度地伴有高血壓8一、腎性高血壓的管理標(biāo)準(zhǔn)（一）高血壓的臨床危害性腎臟是高血壓的靶器官，增高的血壓通過(guò)末梢阻力血管的改變以及其他因素，影響了腎臟的血液動(dòng)力學(xué)，損害血管壁和腎臟內(nèi)分泌功能，從而導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化和腎

6、組織結(jié)構(gòu)及功能的損害。進(jìn)而被損害的腎臟由于腎內(nèi)缺血代謝紊亂又會(huì)促進(jìn)高血壓的加重。1、原發(fā)性高血壓：在原發(fā)性高血壓中，腎血管的損害主要是腎動(dòng)脈硬化，表現(xiàn)為三種類型：（1）動(dòng)脈粥樣硬化癥：腎主干動(dòng)脈粥樣硬化引起腎血管性高血壓（腎動(dòng)脈狹窄），腎內(nèi)中、小動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，阻塞血管遠(yuǎn)端的腎實(shí)質(zhì)呈楔狀纖維化，一般僅出現(xiàn)少量蛋白尿，不導(dǎo)致嚴(yán)重腎功能不全。（2）良性腎小動(dòng)脈硬化癥：小、中等動(dòng)脈的管壁增厚，管腔狹窄，晚期出現(xiàn)腎臟萎縮。良性腎小動(dòng)脈硬化癥的發(fā)生和發(fā)展是緩慢而又隱匿的，多在高血壓10—15年后發(fā)生。少有浮腫、貧血，以夜尿、多尿及低

7、比重尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。晚期出現(xiàn)尿毒癥（3）惡性腎小動(dòng)脈硬化：腎小動(dòng)脈廣泛纖維素樣壞死，臨床上出現(xiàn)高血壓腦病、急性心力衰竭、失明、蛋白尿和血尿加重，迅速出現(xiàn)急性腎功能衰竭。2、腎性高血壓（1）腎血管性高血壓腎臟損害似原發(fā)性高血壓。（2）腎實(shí)質(zhì)性高血壓病人浮腫、貧血較早出現(xiàn)；尿量減少；腰酸、腰痛；倦怠、乏力。實(shí)驗(yàn)室：中、重度蛋白尿、血尿、管型尿；尿蛋白為非選擇性（大、中、小分子），中、晚期出現(xiàn)尿比重、尿滲透壓降低、貧血、低鈣及肌酐、尿素氮增高。與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更多，更易進(jìn)展成

8、惡性高血壓。所以，腎實(shí)質(zhì)性高血壓預(yù)后比原發(fā)性高血壓差。（二）管理標(biāo)準(zhǔn)：正常高值血壓為120－139/80－898mmHg；高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：收縮壓≥140mmHg；舒張壓≥90mmHg；降壓目標(biāo)：一般高血壓患者應(yīng)是140/90mmHg以下，合并糖尿病或腎病等高危病人應(yīng)降至130/80mmHg以下。慢性