醫(yī)技科室質(zhì)量管理

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1、三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理180分三（一）輸血質(zhì)量管理（20分）[血液質(zhì)控中心]評審項目應(yīng)得分評審內(nèi)容檢查方法評分標(biāo)準(zhǔn)1、輸血管理11分1醫(yī)院必備輸血相關(guān)的國家法律法規(guī)和天津市衛(wèi)生局文件。2有專門技術(shù)人員負責(zé)血庫。有資格證書并經(jīng)過培訓(xùn)。3設(shè)立臨床輸血委員會，并有工作記錄。4已制定本醫(yī)院的臨床輸血管理規(guī)范。5對本院臨床醫(yī)師、護師/士有輸血培訓(xùn)計劃，并已實施培訓(xùn)。6護理部制定臨床輸血制度，包括標(biāo)本采集、血液核對簽字和輸血觀察等。7醫(yī)院定期對臨床用血進行考核。8臨床用血來自指定采供血機構(gòu)。無自采自供，未用臍帶血和原料血漿。9參加天津市臨床輸血室間質(zhì)評。10血庫規(guī)章制度完善。

2、（輸血申請及會診制度、輸血前告知制度、大量用血審批制度、崗位職責(zé)、血液儲存及登記發(fā)放制度、交接班制度、血液報廢制度、醫(yī)療廢物處理制度、輸血不良反應(yīng)報告制度、應(yīng)急用血預(yù)案。前三項制度可包括在臨床輸血管理規(guī)范中。）查看相關(guān)文件、制度和記錄1、8、9每項1分。且為否決項2、3、4、5、6、7每項0.5分。10項5分，其中每個制度0.5分。缺少一項扣0.5分2、房屋及儀器設(shè)備2.5分1環(huán)境清潔，遠離污染區(qū)（臨檢組），光線充足，空氣流通。2房屋布局合理，符合衛(wèi)生學(xué)要求。3使用血庫專用貯血冰箱。4儀器設(shè)備滿足工作需要。5輸血器材和試劑符合國家標(biāo)準(zhǔn)實地查看每項0.5分缺項或不

3、完善每項均扣0.5分3、落實輸血技術(shù)規(guī)范3.5分1血液出入庫登記完整。2相關(guān)資料保存十年。3按國家標(biāo)準(zhǔn)進行ABO正反定型和RhD抗原鑒定（交叉配血），出具規(guī)范檢驗報告。4輸血后血液標(biāo)本和血袋按規(guī)定保存。6血液按血型分別存放。7冰箱有溫度記錄和消毒記錄，無其他物品。實地查看每項0.5分缺項或不完善每項均扣0.5分4、臨床輸血3分1合理用血率＞90%（Hb＜100g/L、Hct＜0.30）。2成分輸血率＞85%。3完整準(zhǔn)確填寫輸血知情同意書。4輸血前病毒檢驗項目齊全。5輸血申請單項目填寫準(zhǔn)確齊全。6有輸血病程記錄。抽查病歷3份每項0.5分有1份病歷缺項或不完善每項均

4、扣0.5分　三（二）藥事質(zhì)量管理（25分）[藥械處、中醫(yī)處]評審項目應(yīng)得分評審內(nèi)容檢查方法評分標(biāo)準(zhǔn)1、組織制度2分1、有藥事管理委員會，每年至少召開一次會議，并有會議記錄2、履行藥事管理委員會的各項職責(zé)3、嚴禁非藥學(xué)專業(yè)人員從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作1、查藥事管理委員會成立的文件和每次會議記錄2、(1)查落實情況，現(xiàn)場考核(2)詢問藥事管理委員會主任對《藥事管理暫行規(guī)定》的了解程度1、無制度和會議記錄扣0.5分2、(1)考核不合格扣0.5分，(2)回答不完全扣0.5分3、非藥學(xué)專業(yè)人員從事藥劑工作扣0.5分3、查人事登記2、藥品供應(yīng)管理3分1、嚴格執(zhí)行藥品進貨檢查、驗

5、收制度2、集中采購藥品品種需從中選品種中購進，并嚴格執(zhí)行有關(guān)集中采購文件的規(guī)定3、藥品庫應(yīng)能保證藥品分別儲存、分類定位，整齊存放，防止變質(zhì)失效4、對麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品必須按國家有關(guān)規(guī)定進行管理并監(jiān)督使用5、藥品價格必須嚴格按照市物價部門制定或核定的價格執(zhí)行6、藥庫藥物盤點相符率100%7、藥品報損率：中成藥及西藥≤0.2%,飲片≤0.5%(金額)8、新進藥物須經(jīng)過藥事會討論1、查藥品進貨驗收登記，查進貨渠道合法資料，包括一證一照，業(yè)務(wù)員身份證復(fù)印件，業(yè)務(wù)員上崗證2、三查：查是否招標(biāo)品種，查配送協(xié)議，查價格。是否按中標(biāo)結(jié)果采購3、藥品儲

6、存條件是否符合規(guī)定，查有無藥品破損，查質(zhì)量管理登記本、查藥品效期管理制度4、查藥庫麻醉藥品購入及五專管理、安全措施等5、隨機抽查10種中標(biāo)藥品的價格1、有一項不全扣1分2、有缺項扣1分3、有缺項扣1分4、不符合扣1分5、不符合扣0.5分6、有不符合項目扣1分7、報損不合格扣0.5分8、無討論和記錄的扣1分扣滿3分為止。6、查10種藥庫帳物相符情況7、查報損率8、查近2006、07、08年新進藥物經(jīng)藥事會討論記錄3、藥品調(diào)劑管理（嚴格執(zhí)行4分1、嚴格執(zhí)行調(diào)劑操作規(guī)程、醫(yī)囑和處方制度，認真審查和核對，確保藥品發(fā)放及時、準(zhǔn)確、無誤2、門診藥房發(fā)藥時嚴格執(zhí)行查對制度。發(fā)

7、出藥品應(yīng)注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事項。門診配藥實行雙簽制3、發(fā)藥符合率達到100%，出門差錯率小于1/萬4、住院藥房口服藥品應(yīng)單劑量配發(fā)藥品5、全腸道外營養(yǎng)和腫瘤化療藥物實行集中配液6、毒性飲片要專人管理7、所配中藥飲片必須符合炮制規(guī)范，中藥飲片調(diào)配劑量要準(zhǔn)、禁止摻假，摻雜，飲片配方中不得以生品代替炮制品，各種飲片要有明顯的標(biāo)識8、中藥發(fā)出時必須交待煎藥方法及用法用量1.查操作規(guī)程，查安全、衛(wèi)生、藥品效期等管理制度。2.現(xiàn)場查看，并抽查30張?zhí)幏剑樘幏胶细衤省?.當(dāng)場詢問病人。4.查藥品質(zhì)量和差錯登記本。5查中、西藥房、病房等部門執(zhí)行麻醉藥品規(guī)定情

8、況；現(xiàn)場檢查管理情況抽查