腹腔鏡肝臟切除手術(shù)操作指南

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1、腹腔鏡肝臟切除手術(shù)操作指南2012-06-0118:37來源：全科醫(yī)學臨床與教育字體大小-

2、+自1991年Reich等實施了世界首例腹腔鏡肝切除術(shù)以來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡技術(shù)在肝臟疾病中的應用已逐步得到認可和推廣。腹腔鏡肝切除的范圍己由肝緣、淺表病變的肝局部切除擴大到半肝乃至更大范圍的規(guī)則性切除。目前國內(nèi)、外開展腹腔鏡肝臟切除手術(shù)的難度、范圍已基本處于同一發(fā)展水平，但與國外發(fā)達國家相比，國內(nèi)開展腹腔鏡肝切除的中心仍較少，手術(shù)的總體例數(shù)偏少，地域間發(fā)展水平亦有較大差別。目前已有的臨床研究表明，隨著腹

3、腔鏡操作技術(shù)的不斷熟練，學習曲線的縮短，腹腔鏡肝臟切除術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已與開腹手術(shù)無明顯差異并且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、對病人免疫功能影響小等特點。其在操作技術(shù)上的可行性、安全性已逐步得到證實。在微創(chuàng)觀念日益深入人心的今天，大力發(fā)展、推廣腹腔鏡肝臟切除手術(shù)已經(jīng)成為我們迫在眉睫的任務。因此，在綜合了國內(nèi)各腹腔鏡肝臟手術(shù)中心的意見、建議和經(jīng)驗后，我們撰寫《腹腔鏡肝臟切除手術(shù)操作指南》，希望能對目前正在開展或有志于進行腹腔鏡肝臟手術(shù)臨床研究的同道起到一定的指導和參考作用。1.手術(shù)方式①全腹腔鏡肝臟切除術(shù)：完全通

4、過腹腔鏡完成肝臟切除，小切口僅用于取出標本。②手助腹腔鏡肝臟切除術(shù)：在腹腔鏡手術(shù)操作過程中，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進行輔助操作完成肝臟切除手術(shù)。③腹腔鏡輔助肝臟切除術(shù)：通過腹腔鏡或手助腹腔鏡完成部分操作，最后通過小切口完成肝臟切除。2.腹腔鏡肝切除術(shù)的解剖學適用范圍①局部切除適用于病變位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶。②解剖性切除適用于左肝外葉、左半肝及右半肝切除。腹腔鏡左、右半肝切除已被證明是可行的，但手術(shù)難度較大，應由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生及手術(shù)團隊進行。③對于位于Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段的病灶進行的腹腔鏡下切除

5、及腹腔鏡下左三葉、右三葉切除等，目前尚未被廣泛接受。屬于臨床探索性研究的適用范圍。3.腹腔鏡肝切除手術(shù)適應證①肝臟良性病變：肝內(nèi)膽管結(jié)石、癥狀性血管瘤、有癥狀局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤、多發(fā)性肝囊腫，病變局限于半肝內(nèi)；②肝臟惡性腫瘤：包括原發(fā)性肝癌，轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤及其他惡性病變。為保證足夠的切緣，建議適用于主要管道未被侵犯且直徑<3cm的病灶。如瘤體向肝外突出且腔鏡下能確保切緣，腫瘤直徑適應證范圍可以擴大到5cm；③locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfoc

6、usedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame用于肝臟移植的活體供肝切除，包括左外葉、左半肝、右半肝供肝。國內(nèi)尚未報道，屬臨床探索性研究的適用范圍；④不能排除惡性腫瘤的不確定病變。4.腹腔鏡肝切除術(shù)禁忌證任何開腹肝臟切除禁忌證；難以耐受氣腹病人；腹腔內(nèi)致密粘連；病

7、變過于接近大血管；病變過大，影響第一和第二肝門暴露和分離，無法安全進行腹腔鏡下操作；肝門部侵犯以及門靜脈癌栓。5.手術(shù)前準備①對患者全身狀況進行全面評估，了解心、肺、肝、腎等重要臟器功能情況，明確有無手術(shù)禁忌證。②通過影像學（B超、CT、MRI）檢查，了解病變的大小、范圍和位置，明確能否行腹腔鏡肝切除術(shù)以及需要切除的肝臟范圍。若懷疑惡性腫瘤，需明確有無遠處轉(zhuǎn)移、肝門部侵犯以及門靜脈癌栓。③糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)酸堿代謝失衡，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。④所有腹腔鏡肝臟切除術(shù)前都需做好轉(zhuǎn)開腹準備，術(shù)前向患者及家屬說

8、明中轉(zhuǎn)開腹的可能性。6.手術(shù)人員配備手術(shù)者必須具有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)和豐富的開腹行肝臟、膽道手術(shù)經(jīng)驗。要求腹腔鏡肝臟手術(shù)主刀與助手（2名）配合默契，建議手術(shù)組人員固定，建立一致的學習曲線。麻醉醫(yī)師建議相對固定。7.麻醉方式常采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，推薦全身麻醉復合硬膜外麻醉更為合適，因為硬膜外麻醉可阻斷術(shù)中傷害性刺激的傳入，降低應激反應的程度，病人術(shù)中呼吸、循環(huán)波動平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒時間及蘇醒質(zhì)量優(yōu)于單純氣管插管全麻。8.手術(shù)設備與手術(shù)器械①常規(guī)設備：高清晰度攝像與顯示系統(tǒng)，全自動高流量氣腹機，沖洗吸引裝置，錄像和圖

9、像儲存設備，超聲設備及腹腔鏡可調(diào)節(jié)超聲探頭。免氣腹拉鉤因影響操作空間不建議應用于腹腔鏡肝切除術(shù)。②腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械：氣腹針、5～12mm套管穿刺針(trocar)、分離鉗、無損傷抓鉗、單極電凝、雙極電凝、剪刀、持針器、腹腔鏡拉鉤、一次性施夾鉗及鈦夾、生物蛋白膠、止血紗布及一次性取物袋。③分離和斷肝器械：可選用包括Harmonicscalpel，LPMOD，CUSA，Ligasure，