椎間盤源性下腰痛臨床治療研究.doc

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1、椎間盤源性下腰痛臨床治療研究下腰痛是困惑人類的常見疾病，能做出正確診斷及治療的僅占15%〔1〕,椎間盤源性下腰痛（discogeniclowbackpain）首先由Crock描述，是指單純椎間盤的病變刺激椎間盤疼痛感受器引起的功能喪失性下腰痛。2002年Cohen等〔2〕研究結(jié)果顯示，有慢性腰背疼痛癥狀的人群中，椎間盤源性疼痛占65%。隨著椎間盤造影術(shù)及腰椎磁共振（MRI）技術(shù)的不斷發(fā)展，椎間盤源性下腰痛的診斷率不斷提高，而椎間盤源性下腰痛的治療仍存在較大爭議?！　?保守治療　　對椎間盤源性下腰痛的患者至

2、少3～6個月保守治療，包括臥床休息、鍛煉、推拿按摩、針灸、經(jīng)皮電刺激、生物反饋、藥物治療、L2神經(jīng)根封閉、工作演練和功能恢復(fù)等，也可作為手術(shù)治療的輔助措施。其治療時間長，有效率低，復(fù)發(fā)率高，僅僅適應(yīng)于部分疼痛不是特別嚴(yán)重且發(fā)病時間短的患者。　　2微創(chuàng)手術(shù)　　經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)、椎間盤內(nèi)電熱療法、椎間盤射頻消融術(shù)、經(jīng)皮髓核切吸術(shù)等對責(zé)任椎間盤進(jìn)行減壓或去神經(jīng)支配，適用于椎間盤退變早期纖維環(huán)完整性未完全破壞者。文獻(xiàn)報道有一定的療效，但各有其優(yōu)缺點〔3、6、7〕?！　?.1經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)　　通過激光汽化

3、髓核組織，降低椎間盤內(nèi)壓、纖維環(huán)回縮,從而緩解其對神經(jīng)根及周圍痛覺感受器的壓迫和刺激；治療基礎(chǔ)是椎間盤具有明顯的體積彈性模量（BulkModulus）特征〔3〕；激光可產(chǎn)生光生物學(xué)活性反應(yīng)（photobioactivativereaction，PAR），通過溫?zé)嵝?yīng)擴張血管、減少致痛炎性物質(zhì)、平衡免疫功能而達(dá)到局部抗炎、改善微環(huán)境的作用?！　∧壳昂苌儆蠵LDD并發(fā)癥的報道，文獻(xiàn)報道292例中有1例術(shù)后出現(xiàn)椎間盤炎；但也有學(xué)者認(rèn)為，在經(jīng)皮穿刺過程中，有發(fā)生多種并發(fā)癥的潛在可能，如神經(jīng)損傷、血管損傷、椎體感染

4、，或椎體壞死等?！　?.2椎間盤內(nèi)電熱療法　　Saal等〔4、5〕于2000年2月首次報道了椎間盤內(nèi)電熱療法（intradiscalelectrothermal7therapy,IDET）治療椎間盤源性下腰痛的初步臨床結(jié)果。IDET的作用機理尚未完全清楚，據(jù)文獻(xiàn)報道〔6〕主要有3個方面的作用：（1）局部熱療使纖維環(huán)組織中的膠原纖維收縮、再塑形，由膠原組織自身完成撕裂處愈合；維持膠原纖維三維螺旋結(jié)構(gòu)的共價鍵破裂,膠原分子收縮變厚，纖維環(huán)裂隙重新連結(jié)、加固，從而使纖維環(huán)的生物力學(xué)狀態(tài)得到改善，提高脊柱運動節(jié)段

5、的穩(wěn)定性，故又稱纖維環(huán)成形術(shù)（annuloplasty）。（2）滅活纖維環(huán)外層的痛覺神經(jīng)末梢，使之失去接收和傳遞疼痛信號的能力。（3）加熱滅活椎間盤內(nèi)炎癥因子及降解酶，從而消除化學(xué)性致痛因素?！　?yán)格的病例選擇是IDET成敗的關(guān)鍵。IDET的初期臨床療效報道令人鼓舞，特別對多間隙或椎間融合術(shù)后鄰近節(jié)段出現(xiàn)椎間盤退變者IDET是一種較好的治療選擇?！　∧壳?，IDET尚處于起步階段，缺乏長期的臨床隨訪資料，且尚無隨機雙盲、前瞻性設(shè)計的臨床試驗，臨床療效尚需進(jìn)行更嚴(yán)格的評價。此外，IDET技術(shù)有一定的盲目性，若

6、能與內(nèi)窺鏡結(jié)合，直視下探查到撕裂的纖維環(huán)加以熱凝可能會提高療效?！　?.3椎間盤射頻消融術(shù)　　椎間盤射頻消融術(shù)是一種控制性組織消融方法（controlledablationcoblation）。應(yīng)用100kHz射頻使組織內(nèi)的離子（K+、Na+等等）形成等離子體，并將其加速，這種加速的等離子體將髓核組織內(nèi)的肽鍵打斷，形成元素分子和低分子氣體（O2、H2、CO2），這些氣體從穿刺通道逸出，從而達(dá)到減壓的目的。消融過程中僅產(chǎn)生40℃的溫度，而在應(yīng)用另外一個程序進(jìn)行精確加熱（70℃）時，膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)收縮

7、，髓核內(nèi)的膠原纖維汽化、收縮、固化，髓核的總體積縮小，降低椎盤內(nèi)的壓力，從而達(dá)到內(nèi)減壓的目的〔7〕。Sharps等報道髓核成形術(shù)治療椎間盤源性下腰痛有效率可到80%，并認(rèn)為需進(jìn)一步臨床研究?！　∷韬顺尚涡g(shù)適用于椎間盤造影陽性，椎間盤高度＞75%，中央型椎間盤膨出的盤源性下腰痛者，當(dāng)纖維環(huán)尚未破裂時減壓效果最好，如果纖維環(huán)和后縱韌帶均已破裂，則手術(shù)基本無效。　　3開放手術(shù)　　3.1融合固定手術(shù)　　椎間盤源性下腰痛行融合手術(shù)的目的是椎間盤切除后通過融合達(dá)到穩(wěn)定腰椎、緩解疼痛癥狀。融合方式包括后外側(cè)融合、椎體間

8、融合（ALIF、PLIF、TLIF）、360°融合。椎間融合術(shù)早期用于治療椎體結(jié)核，1953年Cloward首先將其用于下腰痛的治療，取得了滿意的臨床療效。其治療機理為：清除間盤內(nèi)致痛因子；消除椎體間微動使病變間盤免受應(yīng)力刺激。Fritzell等〔8〕的研究支持融合手術(shù)。椎間融合術(shù)已成為治療椎間盤源性下腰痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但該3種手術(shù)方式各有利弊?！　?.1.1前路腰椎椎體間融合（anteriorlumbarinterbodyfus