常用抗凝抗血小板藥物

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1、抗凝劑常用抗凝劑包括肝素、低分子量肝素、香豆素類抗凝劑（華法令）、其他抗凝劑（抗凝血酶-Ⅲ、APC、水蛭素等）。肝素肝素：是高度硫酸化的葡糖胺聚糖，分子量介于3000-30000。臨床所用肝素是一種未組分肝素（unfractionatedheparin，UFH），含低分子量肝素（LMW-H）及高分子量肝素（HMW-H）。肝素（一）藥理作用1.抗凝作用：通過(guò)以下途徑，延緩和阻止纖維蛋白形成。（1）抗凝血酶作用：使AT-Ⅲ構(gòu)型改變，加速AT-Ⅲ對(duì)凝血酶的中和。（2）中和活化的因子Ⅺa、Ⅹa和Ⅸa：不同分子量的肝

2、素組分具有不同的酶抑制作用。8個(gè)或8個(gè)以上單糖加速AT-Ⅲ與Ⅹa相互作用，對(duì)凝血酶無(wú)作用，而含16個(gè)或16個(gè)以上單糖殘基的較大寡糖，既加速AT-Ⅲ與Ⅹa的作用，也加速AT-Ⅲ與凝血酶、Ⅸa的結(jié)合→分離LMWH。肝素2.對(duì)血小板的作用：促進(jìn)血小板聚集。肝素分子上有兩種結(jié)合部位，分別對(duì)AT-Ⅲ和血小板有親和力。HMW-H有足夠部位與血小板作用，引起血小板功能改變，導(dǎo)致出血副反應(yīng)，而LMW-H分子量小，引起血小板功能障礙的作用減弱，故引起出血的副反應(yīng)較少。3.肝素的其他作用：（1）促纖維蛋白溶解；（2）防止血管內(nèi)

3、皮損傷；（3）降低血粘度；（4）增強(qiáng)血管對(duì)白蛋白及紅細(xì)胞的通透性；（5）其他：抑制血小板源生長(zhǎng)因子促平滑肌增殖作用，抑制補(bǔ)體激活，抑制醛固酮分泌等。肝素（二）藥代動(dòng)力學(xué)單次靜脈注射平均半衰期60min，抗凝作用持續(xù)2~6h，皮下注射3~4h血漿濃度達(dá)高峰，作用維持12h。肝素（三）適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：（1）防栓：預(yù)防外科大手術(shù)后和有血栓前狀態(tài)的患者血栓形成；（2）治栓：血管疾病如DVT、動(dòng)脈栓塞、肺栓塞、DIC等，其他疾病如急進(jìn)性腎小球腎炎、急性心梗、腦血栓等。禁忌癥：（1）出血性疾病或有出血傾向者；（2

4、）活動(dòng)性潰瘍病；（3）妊娠和產(chǎn)后、腦外科術(shù)后；（4）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或有惡液質(zhì)者；（5）活動(dòng)性肺結(jié)核、尤其并發(fā)空洞者；（6）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者。肝素(四)用法劑量：1mg=100U中小劑量：外科術(shù)后、心梗、腦中風(fēng)后預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥，5000Uq8~12hih；大劑量：活動(dòng)的深靜脈血栓、肺栓塞，負(fù)荷量5000-10000U，維持量500-600U/kg，24h；血透時(shí)：首劑50-80U/kg透析前10min靜注，以后500-1000U/h。療程：不宜過(guò)長(zhǎng)，預(yù)防用：5-7天，治療用：7-10天，長(zhǎng)期抗凝

5、宜過(guò)渡到口服抗凝藥，血透用：透析結(jié)束前30min停藥。肝素（五）監(jiān)測(cè)APTT：維持于正常的1.5-2.5倍，APTT為正常對(duì)照的1.5倍時(shí)，血漿肝素水平為0.2-0.4KU/L。肝素（六）不良反應(yīng)1.出血：最常見(jiàn)、最重要并發(fā)癥，發(fā)生率8-33%，與劑量過(guò)大、老年、心衰、肝功能不全、手術(shù)或創(chuàng)傷有關(guān)；2.血小板減少：一過(guò)性：靜注后不久，數(shù)小時(shí)恢復(fù)，可能是肝素引起一過(guò)性血小板聚集，停滯在某些區(qū)域所致；持久性：分中度減少和嚴(yán)重減少，可伴血栓形成，可能為體內(nèi)抗體損傷血小板和內(nèi)皮細(xì)胞所致，及時(shí)停藥可望恢復(fù)，LMW-H這

6、種并發(fā)癥較少；3.骨質(zhì)疏松：少見(jiàn)，一般在大劑量用藥6個(gè)月以上，絕經(jīng)期婦女使用應(yīng)注意；4.血漿AT-Ⅲ水平下降：可導(dǎo)致肝素抗凝作用逐漸失效，LMW-H不引起AT-Ⅲ水平下降；5.過(guò)敏反應(yīng)：由于制劑不純所致，表現(xiàn)為輕度支氣管痙攣流淚、鼻炎、蕁麻疹等，純化制劑發(fā)生率少于1%。低分子量肝素（一）藥理作用用化學(xué)或酶解方法，由未組分肝素裂解得來(lái)。特點(diǎn)：1.分子量3000-7000，60-80%為分子量2000-8000的粘多糖；2.抗Ⅹa作用強(qiáng)于抗凝血酶Ⅱa，抗Ⅹa/抗Ⅱa大于2-4：1；3.皮下注射生物有效性達(dá)80-

7、100%，3-4h血濃度達(dá)高峰，生物半衰期3-5h。低分子量肝素（二）LMW-H與UFH的區(qū)別1.LMW-H對(duì)凝血酶的作用較UFH弱，對(duì)因子Ⅹa的作用較UFH強(qiáng)（UFH抗Ⅹa/抗Ⅱa作用約為1：1）；2.UFH皮下注射生物利用度低，僅15-20%，需靜脈注射，抗Ⅹa作用保持約0.68h，需6h注射一次，而LMW-H皮下注射90%被吸收，抗Ⅹa作用可持續(xù)24h，一天只需皮下注射一次；3.LMW-H可釋放內(nèi)源性纖溶酶原活化劑，加強(qiáng)rtPA和前尿激酶活性；4.LMW-H并發(fā)出血者較UFH少；5.長(zhǎng)期應(yīng)用UFH可引

8、起骨質(zhì)疏松，LMW-H未見(jiàn)此種不良反應(yīng)；6.LMW-H與血小板第4因子的相互作用小，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞親和力較UFH低；7.UFH與魚(yú)精蛋白結(jié)合后活力被中和，LMW-H與魚(yú)精蛋白結(jié)合后仍有抗Ⅹa作用。低分子量肝素（三）適應(yīng)癥基本同UFH，由于使用方便，每日只需皮下注射1-2次，且效果優(yōu)于UFH，應(yīng)用越來(lái)越多。低分子量肝素（四）用法預(yù)防：速碧林0.1ml/10kg，每日一次，治療：速碧林0.1ml/10kg，每12h一次，