細(xì)菌性痢疾中西上課

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1、細(xì)菌性痢疾廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院肝膽內(nèi)科劉旭東副主任醫(yī)師【概述】細(xì)菌性痢疾——是由志賀菌屬引起的腸道傳染病。主要侵犯結(jié)腸，引起腸粘膜的潰瘍及化膿性改變。臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重伴粘液膿血便。屬中醫(yī)“痢疾”范疇?！静∫蚝桶l(fā)病原理】一、病因志賀菌屬，又稱痢疾桿菌。革蘭陰性菌及兼性厭氧菌，菌體短小，無鞭毛，有菌毛。在普通培養(yǎng)基上易生長(zhǎng)。分四個(gè)群（A、B、C、D），47個(gè)血清型。常見的有A群（痢疾志賀菌）10個(gè)型，B群（福氏志賀菌）13個(gè)型，C群（鮑氏志賀菌）15個(gè)型，D群（宋內(nèi)志賀菌）1個(gè)型。我國(guó)主要以B群為主。菌體裂解時(shí)釋放內(nèi)毒素，引起全身毒血癥。志

2、賀氏菌還可產(chǎn)生外毒素，具有細(xì)胞毒、神經(jīng)毒和腸毒素作用，使腸粘膜壞死，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，類霍亂樣腹泄等嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。對(duì)寒冷、潮濕耐受性強(qiáng)。在糞便中存活11天，潮濕土壤中生存34天，在冰塊中存活26天，在蔬菜、水果中能生存1～2周。對(duì)理化因素的抵抗力較弱，日光直接照射30分鐘，56～60℃10分鐘，煮沸2分鐘即被殺死，對(duì)化學(xué)消毒劑及酸敏感。二、流行病學(xué)傳染源：為急慢性病人和帶菌者，以輕型、慢性病人及帶菌者意義最大。傳播途徑：糞—口傳播。痢疾桿菌隨糞便排出，污染手、食物、水源及蒼蠅、蟑螂等而引起傳播，甚至流行或大流行。人群普遍易感。病后免疫力短暫，各群間無交叉免疫。全

3、年均可發(fā)病，但有較明顯季節(jié)性，一般5～6月份開始上升，7～8月達(dá)高峰，10月份減少。南方流行稍早，而北方稍遲，兒童發(fā)病率最高，其次為青壯年。以散發(fā)為主，或局部小流行。發(fā)病率與衛(wèi)生狀況、供水條件有關(guān)。病原以B群為主、D群次之。大部分胃酸殺死痢疾桿菌胃少部分入腸→正常菌群拮抗作用、分泌型IgA阻止不發(fā)病人體免疫力細(xì)菌侵入后在腸粘膜上皮細(xì)胞和固有層中繁殖，引起腸粘膜炎癥反應(yīng)和因有層小血管循環(huán)障礙，粘膜出現(xiàn)壞死和潰瘍。腹痛、腹瀉、膿血。三、發(fā)病原理：消化道痢疾桿菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素被吸收后，可激活白細(xì)胞，釋放內(nèi)源性致熱源而引起發(fā)熱、毒血癥癥狀及感染性休克。對(duì)個(gè)體特異性體質(zhì)

4、者，由于強(qiáng)烈的過敏反應(yīng)，可引起嚴(yán)重的微循環(huán)障礙，致休克、DIC、腦水腫等重要臟器功能的衰竭。外毒素可能與病初的水樣腹瀉及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有關(guān)。腸道病變主要在乙狀結(jié)腸及直腸，嚴(yán)重者可波及整個(gè)結(jié)腸及回腸下段。腸粘膜的基本病變：急性期為彌慢性纖維蛋白滲出性炎癥，腸粘膜表面有大量粘液膿血性滲出物覆蓋，由壞死細(xì)胞、纖維蛋白、中性粒細(xì)胞及痢疾桿菌等形成灰白色纖維性偽膜，偽膜剝落，呈現(xiàn)大小不等的潰瘍，一般僅限于固有層，故很少引起腸穿孔及大量腸出血；慢性菌痢由于腸粘膜水腫，腸壁增厚，潰瘍不斷形成，又不斷修復(fù)，可引起息肉樣增生及疤痕形成，并可導(dǎo)致腸腔狹窄。中毒型菌痢結(jié)腸病變輕，僅有

5、粘膜充血、水腫，很少見潰瘍和偽膜。但全身多數(shù)臟器可見微血管痙攣及通透性增加，大腦和腦干水腫，神經(jīng)細(xì)胞變性及點(diǎn)狀出血，部分病例腎小管上皮細(xì)胞變性壞死，腎上腺皮質(zhì)出血和萎縮。四、中醫(yī)病因病機(jī)1、感受外邪是痢疾的重要病因之一。濕熱腸胃運(yùn)化失司，氣血阻滯熱毒壅盛，互相搏結(jié)化為膿血痢疾。疫毒胃腸燔灼氣血寒濕腸胃氣滯血澀穢濁之物相結(jié)下泄2、飲食不節(jié)進(jìn)食不潔之物濕熱疫毒從口入胃熱毒壅盛，互相搏結(jié)化為膿血過食肥甘厚膩嗜食生冷之物損傷胃腸氣機(jī)痢疾腸道氣血凝滯郁為濕熱積成寒濕下泄3、情志不遂惱怒過度，情志抑郁肝失疏泄氣機(jī)郁滯肝氣犯脾氣滯血澀膠結(jié)憂慮過度損傷脾氣運(yùn)化失職痢疾飲食停積

6、與氣血蘊(yùn)結(jié)4、脾腎虛弱痢疾日久不愈，大病后勞役過度、稟賦不足等脾腎虛弱脾健運(yùn)失常，腎精失養(yǎng)，封藏失職，水谷不化，津液不運(yùn)，氣血凝滯病情纏綿。小結(jié)：病因：感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)及脾腎虛弱?；静C(jī)：濕邪蘊(yùn)結(jié)腸腑，氣血壅滯，傳導(dǎo)失常。病位：以腸腑為主，又和脾胃肝腎密切相關(guān)。初起以邪實(shí)為主，病久則常虛實(shí)夾雜。【臨床表現(xiàn)】潛伏期：數(shù)小時(shí)至7日，多數(shù)為1～2天。一、癥狀與體征㈠急性菌痢1、普通型（典型）起病急，畏寒、發(fā)熱、食欲不振，繼之出現(xiàn)腹痛、腹瀉，開始為稀爛便、水樣便，迅速轉(zhuǎn)為粘液膿血便，量少，每天10次或數(shù)10次，伴有明顯的里急后重。左下腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。

7、呈中度中毒癥狀。若早期治療，多于一周左右恢復(fù)而痊愈，少數(shù)可遷延轉(zhuǎn)慢性。2、輕型可無發(fā)熱或低熱，大便次數(shù)每日3～5次，為水樣或呈粘液狀。病程3～7天。及時(shí)治療可治愈，反之可演變?yōu)槁浴?、中毒型多見于2～7歲的兒童，起病急驟，體溫在40℃以上，腸道癥狀輕，毒血癥重，病勢(shì)兇險(xiǎn)。按其主要臨床表現(xiàn)分為三型。⑴休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：較常見，以感染性休克為主要臨床表現(xiàn)。精神萎靡，面色蒼白，四肢末端厥冷，口唇及指、趾末端發(fā)紺、皮膚呈花斑樣改變，脈細(xì)數(shù)。早期血壓正?；蚱停∏檫M(jìn)一步發(fā)展，上癥明顯加重，可測(cè)不到血壓。同時(shí)出現(xiàn)少尿或無尿伴不同程度的意識(shí)障礙甚至昏迷。⑵腦水腫

8、型（呼吸衰竭型）：以嚴(yán)重腦部癥狀為主。