[醫(yī)學(xué)]妊娠晚期出血胎盤早剝

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1、2009-3-121第六節(jié)胎盤早期剝離Placentaabruption2009-3-122Causesofhemorrhagepercent胎盤早剝子宮破裂或撕裂宮縮乏力凝血異常前置胎盤胎盤植入產(chǎn)后出血胎盤殘留141(19%)125(16%)115(15%)108(14%)50(7%)44(6%)47(6%)32(4%)763例產(chǎn)科出血患者死亡分析2009-3-123產(chǎn)科出血分類產(chǎn)前出血胎盤早剝前置胎盤血管前置子宮破裂產(chǎn)后出血宮縮乏力胎盤殘留產(chǎn)道損傷凝血異常2009-3-124內(nèi)容定義分類診斷處置病因與預(yù)防

2、最新進(jìn)展2009-3-125定義Definition妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝（placentalabruption)特點(diǎn)：起病急、進(jìn)展快、可危及母兒生命2009-3-126發(fā)病率國(guó)內(nèi)：4.6~21‰國(guó)外：5.1~23.3‰2009-3-127圍產(chǎn)兒病率和死亡率其他因素造成圍產(chǎn)兒病率和死亡率因素已下降，但是胎盤早剝?nèi)匀皇侵饕蛩靥ケP早剝患者圍產(chǎn)兒死亡率是25%.新生兒即使存活，還有其他嚴(yán)重并發(fā)癥2009-3-128病因1、血管因素：血管病變→底蛻膜螺

3、旋A痙攣、硬化→毛細(xì)血管缺血、壞死→破裂出血,血液流至底蛻膜層與胎盤之間，形成血腫導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。孕婦并發(fā)重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者胎盤早剝居多。2、機(jī)械性因素：外傷、外倒轉(zhuǎn)、臍帶因素(過短、繞頸）2009-3-129病因3、宮腔內(nèi)壓力驟減雙胎妊娠第一胎兒娩出后，羊水過多破膜時(shí)羊水流出過快，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯(cuò)位而剝離。4、子宮靜脈壓突然升高：仰臥→子宮靜脈瘀血→靜脈壓升高→破裂晚期妊娠或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間取仰臥位，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。此時(shí)巨大

4、妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床瘀血或破裂，而發(fā)生胎盤剝離。2009-3-1210底蛻膜出血出血多全流出部分流出不流出出血少自然血止混合性剝離隱性剝離顯性剝離子宮胎盤卒中DIC陰道流血胎盤早剝的病理生理變化2009-3-1211病理胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫,使胎盤自附著處剝離。若剝離面積小，出血停止血液很快凝固，臨床多無癥狀。若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向

5、外流出，即為顯性剝離(revealedabruption)或外出血。若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆入口，均能使胎盤后血液不能外流，2009-3-1212病理而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離(concealedabruption)或內(nèi)出血。由于血液不能外流，胎盤后血液越積越多，官底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流偶有出血穿破羊膜溢人羊水中成為血性羊水。形成混合性出血(mixedhemorrhage)。2009-3-1213病理胎盤早剝發(fā)生內(nèi)

6、出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子,肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中(uteroplacentalapoplexy)。又稱庫(kù)弗來爾子宮。此時(shí)肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱，易產(chǎn)后出血。有時(shí)血液還可滲入闊韌帶及輸卵管系膜。子宮胎盤卒中胎盤后血腫血液侵入子宮肌層局部壓力肌纖維分離，甚至斷裂、變性浸及子宮漿膜層時(shí)子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑病理（凝血功能障礙）螺旋動(dòng)脈破裂胎盤后血腫胎盤剝離組織凝

7、血活酶釋放激活母體凝血系統(tǒng)DIC肺腎等器官內(nèi)微血栓凝血因子消耗纖溶系統(tǒng)激活FDP大量產(chǎn)生2009-3-1216分類1、顯性剝離；2、隱性剝離；3、混合性剝離。2009-3-1217顯性剝離revealedabruption剝離面積大，出血，形成胎盤后血腫，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出2009-3-1219隱性剝離concealedabruption胎盤邊緣附著與子宮壁上或胎膜與子宮壁未分離或胎頭固定于骨盆入口混合出血mixedhemorrhage當(dāng)血液達(dá)到一定程度仍可沖開胎盤邊緣和胎

8、膜經(jīng)宮頸管流出當(dāng)出血達(dá)到一定程度血液仍2009-3-1222Sher分級(jí)(international)I度：剝離面積小。腹痛無或輕。子宮軟，大小與孕周相符，胎位清楚，胎心正常。產(chǎn)后檢查：胎盤母體面有凝血塊及壓跡。II度：剝離面為1/3左右。持續(xù)性腹痛，陰道流血無或少，貧血。子宮大于孕周，子宮底升高。胎盤附著處壓痛明顯，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。III度：剝離面>1/2，臨床表現(xiàn)較II度重，可