妊娠晚期出血胎盤早剝

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1、妊娠晚期出血主講人：郭險(xiǎn)妊娠晚期出血——胎盤早剝?nèi)焉?0周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)病快的特點(diǎn)，若處理不及時(shí)可危及母兒生命?！静∫颉看_切病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與下述因素有關(guān)。1、孕婦血管病變。孕婦患嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管疾病時(shí)，胎盤早剝的發(fā)生率增高。妊娠合并上述疾病時(shí)，底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮壁

2、分離。2、機(jī)械性因素。外傷尤其是腹部直接受到撞擊或擠壓；臍帶過短（＜30㎝或臍帶因繞頸、繞體相對(duì)過短時(shí)，分娩過程中胎兒下降牽拉臍帶造成胎盤剝離；羊膜穿刺時(shí)刺破前臂胎盤附著處，血管破裂出血引起胎盤剝離。3、宮腔內(nèi)壓力驟減。雙胎妊娠分娩時(shí)，第一胎兒娩出過速；羊水過多時(shí)，人工破膜后羊水流出過快，均可使宮腔內(nèi)壓力驟減，子宮驟然收縮，胎盤與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位剝離。4、子宮靜脈壓突然升高。妊娠晚期或臨產(chǎn)后，孕婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥位，巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降。此時(shí)子宮靜脈淤血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，形成胎盤后血腫，導(dǎo)

3、致部分或全部胎盤剝離5、其它。一些高危因素如高齡孕婦、吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤（尤其是胎盤附著部位肌瘤）等與胎盤早剝發(fā)生有關(guān)。有胎盤早剝史的孕婦再次發(fā)生胎盤早剝的危險(xiǎn)性比無胎盤早剝史的高10倍?！静±怼刻ケP早剝主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離。按病理類型，胎盤早剝可分為顯性、隱性及混合型3種。若底蛻膜出血量少，出血很快停止，多無明顯的臨床表現(xiàn)，僅在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有凝血塊及壓跡。若底蛻膜繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫，胎盤剝離面繼續(xù)擴(kuò)大，血液沖開胎盤邊緣并沿胎盤與

4、子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，稱為顯性剝離或外出血。若胎盤邊緣仍附著于子宮壁或由于胎先露部固定于骨盆入口，使血液積聚于胎盤與子宮壁之間，稱隱性剝離或內(nèi)出血。由于子宮內(nèi)有妊娠產(chǎn)物存在，子宮肌不能有效收縮以壓迫破裂的血竇而止血，血液不能外流，胎盤后血腫越積越大，子宮底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度時(shí)，血液終會(huì)沖開胎盤邊緣及胎膜而外流，稱為混合型出血。偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成為血性羊水?！静±砩砀淖儭繃?yán)重的胎盤早剝可以引發(fā)一系列病理生理改變。從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致播散性血

5、管內(nèi)凝血，肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，造成臟器缺血和功能障礙。胎盤早剝持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，促凝物質(zhì)不斷進(jìn)入母血，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的纖維蛋白原降解產(chǎn)物，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。發(fā)生胎盤早剝后，消耗大量凝血因子，并產(chǎn)生高濃度PDP，最終導(dǎo)致凝血功能障礙?！九R床表現(xiàn)及分型】根據(jù)病情嚴(yán)重程度，將胎盤早剝分為3度。Ⅰ度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小，患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查見子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。Ⅱ度：胎盤剝離面為胎盤面積1／3左

6、右。主要癥狀為突然發(fā)生持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血量成正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查見子宮大于妊娠周數(shù)，子宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于后壁則不明顯），宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。Ⅲ度：胎盤剝離面積超過胎盤面積1／2.臨床表現(xiàn)較Ⅱ度重?；颊呖沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀，且休克程度大多與陰道流血量不成正比。腹部檢查見子宮硬如板狀，于宮縮間歇時(shí)不能松弛，胎位捫不清，胎心消失，若患者無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血

7、功能障礙屬Ⅲb?！据o助檢查】1、B超檢查典型聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清的液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。同時(shí)可見胎兒的宮內(nèi)狀況（有無胎動(dòng)和胎心搏動(dòng)），并可排除前置胎盤。需要注意的是，超聲檢查陰性結(jié)果不能完全排除胎盤早剝。2、實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查【診斷及鑒別診斷】依據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果做出臨床診斷并不困難。Ⅰ度臨床表現(xiàn)不典型，主要與前置胎盤鑒別，B超檢查有助于鑒別。Ⅱ度及Ⅲ度胎盤早剝癥狀與體征均較典型，診斷多無困難，主要與先兆子宮破裂鑒別?！静l(fā)癥】1、DIC胎

8、盤早剝是妊娠期發(fā)生凝血功能障礙最常見原因，伴有死胎時(shí)約1／3患者可發(fā)生。臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜及注射部位出血，子宮出血不凝或凝血塊較軟，甚至發(fā)生血尿、咯血及嘔血。一旦發(fā)生DIC，病死率較高，應(yīng)積極預(yù)防。2、產(chǎn)后出血胎盤早剝發(fā)生于子宮胎盤卒中時(shí)，影響子宮積層收縮導(dǎo)致產(chǎn)后出血，經(jīng)治