重癥哮喘的機(jī)械通氣治療

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1、急性重癥哮喘的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療北京朝陽醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸治療師夏金根2010-4-302病史簡(jiǎn)介患者，女，68歲主訴：發(fā)作性喘息50年，再發(fā)伴發(fā)熱5天入院日期：2009年11月6日既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史個(gè)人史：無3現(xiàn)病史50年前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后喘憋，休息后緩解。近30多年，每于活動(dòng)、受涼或聞異味后喘憋加重，在家中自服抗炎藥、氨茶堿和強(qiáng)的松后癥狀可緩解5天前受涼后再次出現(xiàn)喘憋加重，在家中自服抗炎、平喘等藥后無緩解。并于入院前1天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.2℃，伴干嗽、喘憋加重，而由我院急診收入院?；颊呒韧诩抑袩o規(guī)律地吸入平喘藥物（包括必可酮、萬托林、喘康

2、速等）4入院查體T36.8℃，P90次/分，RR30次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，端坐位，口唇發(fā)紺，無頸靜脈怒張。桶狀胸，呼吸急促，呼吸動(dòng)度低，雙肺扣診呈鼓音，雙肺布滿哮鳴音。輔助檢查：血?dú)夥治觯?1月5日）pH7.406，PaCO235.8mmHg,PaO298.7mmHg血常規(guī)：WBC11.92*109/L，N%88.8%5診斷支氣管哮喘哮喘持續(xù)狀態(tài)支氣管炎6入院后常規(guī)治療鼻導(dǎo)管吸氧4L/min充分補(bǔ)液：每日1000ml靜點(diǎn)甲強(qiáng)龍：80mgqd擴(kuò)張氣道：氨茶堿0.25qd抗生素：馬斯平2gbid局部霧化吸入治療：萬托林和普米克令舒其他對(duì)癥治療7經(jīng)上述治療

3、后，患者仍喘憋嚴(yán)重，不能平臥，煩躁復(fù)查血?dú)猓?1.6-5PM）：pH7.255，PaCO275.5mmHg,PaO283.5mmHg。給予無創(chuàng)通氣：IPAP12cmH2O,EPAP4cmH2O，氧流量5L/min。因患者不耐受，間斷使用NIV共1小時(shí)再次復(fù)查血?dú)猓?1.6-9PM）：pH7.311，PaCO256.9mmHg,PaO247.1mmHg（鼻導(dǎo)管4L/min）811.6-0AM：患者活動(dòng)后出現(xiàn)喘憋加重，大汗，神志模糊，口唇發(fā)紺，HR130次/分，RR30次/分，BP190/90mmHg，SpO272%（4L/min），雙肺大量哮鳴音。為進(jìn)一步診治收入RICU。

4、9入RICU查體（11.7-1AM）HR154次/分，RR29次/分，BP171/107mmHg，SpO288%（儲(chǔ)氧面罩），喘憋明顯，雙肺大量哮鳴音因喘憋加重，不能耐受無創(chuàng)通氣，給予氣管插管(管徑8mm)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療如何設(shè)置模式和參數(shù)？注意事項(xiàng)？1011支氣管哮喘的定義由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥氣道的高反應(yīng)性可逆性氣道受限反復(fù)發(fā)作的喘息可自行緩解或經(jīng)治療緩解12氣道的病理改變正常氣道哮喘患者氣道13氣管內(nèi)大量分泌物的形成粘液栓的形成14與機(jī)械通氣相關(guān)的呼吸力學(xué)特征動(dòng)態(tài)肺過度充氣（DPH）氣道阻力的增加大氣道痙攣肺彈性回縮力的降低吸氣肌持續(xù)的活動(dòng)15動(dòng)態(tài)

5、肺過度充氣16與機(jī)械通氣相關(guān)的呼吸力學(xué)特征病變不均一性呼氣末吸氣末17機(jī)械通氣技術(shù)插管指針模式的選擇參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)外源性PEEP的作用過度充氣的監(jiān)測(cè)18氣管插管時(shí)機(jī)主要根據(jù)臨床判斷給予常規(guī)治療后病情進(jìn)行性加重窘迫癥狀進(jìn)行加重CO2進(jìn)行性升高出現(xiàn)意識(shí)障礙插管上機(jī)宜早不宜遲19重癥哮喘患者的機(jī)械通氣目的滿足最基本的通氣和氧合減輕動(dòng)態(tài)肺過度充氣控制性低通氣允許性高碳酸血癥20模式的選擇容量控制通氣優(yōu)點(diǎn)保證通氣加強(qiáng)霧化效果缺點(diǎn)加重過度充氣壓力控制通氣優(yōu)點(diǎn)減少過度充氣的發(fā)生人機(jī)協(xié)調(diào)性好缺點(diǎn)不能保證潮氣量穩(wěn)定低通氣過度充氣21模式的選擇壓控和容控通氣模式的選擇重癥患者早期可選用容量

6、通氣模式病情緩解后盡量選用壓力通氣模式早期可給予完全控制性低通氣，減輕肺過度充氣患者呼吸窘迫癥狀明顯呼吸頻率很快22容量控制模式23參數(shù)的設(shè)置如何降低DPH？小潮氣量低通氣慢頻率長(zhǎng)呼氣24潮氣量、呼吸頻率和分鐘通氣量與DPH分鐘通氣量相同條件下低潮氣量和高呼吸頻率對(duì)應(yīng)的吸末肺容積小分鐘通氣量越大，吸氣末肺容積都明顯增大潮氣量相同條件下呼吸頻率越慢，吸氣末肺容積越小TuxenDV,etal.AmRevRespirDis,1987,136:872–87925呼氣時(shí)間與DPH呼氣時(shí)間越長(zhǎng)，吸氣末肺容積越小當(dāng)呼氣時(shí)間長(zhǎng)于4s后，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間對(duì)吸氣末肺容積無影響26因此，減輕肺過度

7、充氣可通過降低分鐘通氣量減少潮氣量減慢呼吸頻率延長(zhǎng)呼氣時(shí)間縮短吸氣時(shí)間增加吸氣流速27吸氣流速波形的選擇方波吸氣時(shí)間短峰壓高氣體分布不均勻，加重局部過度充氣低減波氣體分布均一吸氣時(shí)間長(zhǎng)28外源性PEEP早期研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于控制通氣的哮喘患者逐漸增加PEEPe，吸氣末肺容量與FRC均顯著增加，伴Pplat升高。食道壓與中心靜脈壓也較前升高，導(dǎo)致心輸出量下降、血壓降低行控制通氣時(shí)不應(yīng)應(yīng)用PEEPeTuxenDV.AmRevRespirDis，1989，140:5–929內(nèi)源性PEEP的形成特點(diǎn)主要由于氣道阻力的增加大氣道的痙攣無氣道