重癥哮喘的機(jī)械通氣治療

《重癥哮喘的機(jī)械通氣治療》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。

1、重癥哮喘的機(jī)械通氣治療作者：雷樟根李曉珍呂祝慶　近年來哮喘的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢，重癥哮喘患者約占哮喘患者的15%，因此提高重癥哮喘患者的搶救成功率是降低病死率的關(guān)鍵?，F(xiàn)將2003年4月至2006年2月兩院收住的198例哮喘患者中行機(jī)械通氣的17例重癥患者資料作一分析，報(bào)告如下?！　?資料與方法　　1.1一般資料　　男11例，女6例，年齡42～81歲，病程2～39年，均符合急性發(fā)作重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)［１］。17例患者均有呼吸急促或極度呼吸困難、煩躁不安、大汗淋漓、不能講話(或講話不成句)、端坐呼吸、兩肺布滿哮鳴音，呼吸頻率30～48次/min，心率121～175次

2、/min；7例意識(shí)模糊，1例呼吸停止。血?dú)夥治鼍居泻粑运嶂卸?，pH值7.052～7.393,PaCO246～82.2mmHg,PaO232～57.5mmHg?！　?.2治療方法　　(1)監(jiān)護(hù)措施：24h心率、呼吸、心電、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測，記24h液體出入量，根據(jù)病情測血?dú)夥治龊妥畲蠛魵夥逯怠?2)一般治療：鼻導(dǎo)管吸氧(流量2～5L/min)，補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；合并細(xì)菌感染者抗感染治療、行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。(3)抗炎平喘：甲基強(qiáng)的松龍80mg靜脈注射，1次/12h，連續(xù)2～4d，后改為強(qiáng)的松20～40mg，1次／d，連續(xù)6d，同時(shí)加普米克令舒

3、1mg霧化吸入(2次/d)、沙丁胺醇溶液(1ml，1次/20min)，1h后霧化調(diào)整為3次/d，氨茶堿針0.6～0.8mg/(kg·h)維持，監(jiān)測血清茶堿濃度。(4)機(jī)械通氣：經(jīng)上述治療無效10例及意識(shí)模糊6例、呼吸停止1例行機(jī)械通氣治療，其中3例行面罩無創(chuàng)正壓通氣（NPPV），14例經(jīng)口氣管插管有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣中，6例自主呼吸與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)較好者使用同步間歇指令通氣（SIMV）聯(lián)合壓力支持（PSV）通氣模式，潮氣量（VT）6～8ml/kg，頻率10～12次/min，I∶E＞1∶2，吸氣時(shí)間0.8～1.1s，吸氣壓力＜25cmH2O，PEEP0～3cmH２O,PSV8

4、～20cmH2O，每分鐘通氣量≤115ml/kg，無自主呼吸1例及人機(jī)對抗明顯7例應(yīng)用控制/輔助(A/C)模式。人機(jī)對抗明顯7例使用咪唑安定，先給負(fù)荷量0.025～0.05mg/kg，后以1.0～2.0μg/（kg·min）維持，使用咪唑安定后人機(jī)對抗仍未解決者使用肌松劑，病情好轉(zhuǎn)后改為SIMV+PSV模式。無創(chuàng)通氣（NPPV）應(yīng)用持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）聯(lián)合壓力支持通氣(PSV)，起始CPAP水平為0，PSV為8cmH２O，適應(yīng)后，調(diào)整CPAP為5cmH２O，以后PSV逐漸增加以達(dá)到最大潮氣量（VT）≥7ml/kg，PSV一般不超過25cmH２O，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)

5、果隨時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)。(5)撤機(jī)拔管：神志清晰、呼吸困難消失、自主呼吸平穩(wěn)、生命體現(xiàn)穩(wěn)定、缺氧糾正、PaCO２恢復(fù)正常、PSV＜5cmH２O，可考慮撤機(jī)及拔管。　　2結(jié)果　　上機(jī)時(shí)間16～172h(平均52.2h)。呼吸停過的1例死于多臟器功能衰竭，余16例均存活，其血?dú)夥治銮闆r見表1。機(jī)械通氣治療前神志清醒10例PEF值（161±23）L/min，撤機(jī)后（322±45）L/min，差異有非常顯著性(P＜0.01)。表116例患者機(jī)械通氣前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果(略)　　3討論大多數(shù)重癥哮喘患者經(jīng)常規(guī)吸氧、補(bǔ)液和藥物治療，癥狀能緩解，少數(shù)呼吸困難不能緩解者需機(jī)械通氣治療。本組1

6、98例哮喘患者中僅17例進(jìn)行了機(jī)械通氣治療(占8.6%)，16例搶救成功，1例死亡。機(jī)械通氣可挽救重癥哮喘患者的生命，但也可以導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前尚無公認(rèn)的適應(yīng)證，心跳呼吸停止、呼吸淺表伴神志不清或昏迷為絕對適應(yīng)證，凡PaCO2＞45mmHg又具有下列情況之一者可考慮機(jī)械通氣：（１）以往因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而致呼吸停止曾氣管插管者；（２）有哮喘持續(xù)狀態(tài)史，在使用糖皮質(zhì)激素下再發(fā)嚴(yán)重的哮喘并持續(xù)狀態(tài)［２］。重癥哮喘無公認(rèn)的最合適的通氣模式，多數(shù)應(yīng)用A/C模式或SIMV加PSV模式，A/C模式能保證最小通氣量，但同步性能差，當(dāng)呼吸節(jié)律和流量不協(xié)調(diào)時(shí)可能會(huì)增加動(dòng)力性肺膨脹過度(

7、DHI)和氣道高壓，本組1例無自主呼吸和7例人機(jī)對抗明顯者在使用咪唑安定或肌松劑后應(yīng)用了該通氣模式；SIMV有最小通氣量保證，自主呼吸同步性增加，但呼吸功明顯增加；PSV同步性能好，呼吸功減少，呼氣流量足夠而可變，避免了吸氣壓力過高，但無最小通氣量保證，有時(shí)出現(xiàn)呼吸觸發(fā)過程延遲導(dǎo)致呼吸不同步。SIMV聯(lián)合PSV可發(fā)揮兩者優(yōu)點(diǎn)，必要時(shí)可加用呼吸末正壓(PEEP)，本組6例使用該模式，3例選用NPPV治療，均搶救成功，避免了有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥。Meduri等［３］報(bào)道，17例由嚴(yán)重哮喘所致高碳酸血癥的患者使用NPPV，有15例成功。但NPPV仍存在以下問題