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1、危重癥哮喘的機械通氣治療四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科梁宗安概述危重癥哮喘的病理生理變化危重癥哮喘的治療無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣內(nèi)容2在急性基礎(chǔ)上對支氣管擴張劑（尤其是β腎上腺素能受體激動劑）不產(chǎn)生反應(yīng)的重型和/或危重型急性發(fā)作在急性基礎(chǔ)上出現(xiàn)的可能危及生命的哮喘加重，并且對常規(guī)治療反應(yīng)不良危重癥哮喘的概念3危重癥哮喘的標準4哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁
2、嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（
3、吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低中華結(jié)核和呼吸雜志20085危重癥哮喘住院病死率<3%，收入ICU者稍高30%需要氣管插管和機械通氣，病死率大約8%流行病學(xué)6既往哮喘危重發(fā)作病史，哮喘住院史，合并氣胸病史哮喘用藥史癥狀感知能力降低遺傳因素易導(dǎo)致危重癥哮喘的高危因素7呼吸道病毒感染變應(yīng)原大量暴露體力活動應(yīng)激阿司匹林等藥物脫水等觸發(fā)因素8心律失常氣道阻塞引起哮喘死亡的直接原因9病理學(xué)及氣流受限GINA2005氣道壁重建纖維化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣(平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的氣道
4、壁水腫直接和間接的氣道高反應(yīng)性10概述危重癥哮喘的病理生理變化危重癥哮喘的治療無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣內(nèi)容11肺功能改變：氣流阻力增加，F(xiàn)EV1降低，F(xiàn)EV1/FVC降低，PEF降低氣道受到動態(tài)壓迫的程度與支氣管平滑肌張力有關(guān)，支氣管平滑肌收縮可使氣道硬度增加，在用力呼氣過程中可使氣道動態(tài)受壓減少氣道動力學(xué)的變化12急性發(fā)作時過度充氣潮氣呼吸時各肺容量包括肺總量的絕對值顯著增加肺容量的變化13氣道外的氣體陷閉肺彈性的調(diào)整吸氣肌最大壓力-容積特性的調(diào)整引起肺總量改變的因素14哮喘發(fā)作時，作為功能代償，潮氣基線水平移向深吸氣
5、范圍，補吸氣量減少，補呼氣量增加，肺過度充氣；肺擴張的負壓增加，肺彈性回縮力增加，縮窄的支氣管增寬喘息持續(xù)時，功能殘氣量（FRC）增高，呼氣肌動力作用，呼氣過程持續(xù)，直到下一次吸氣開始后，被動的呼氣氣流才終止，肺內(nèi)仍有氣體陷閉，產(chǎn)生auto-PEEPauto-PEEP151617哮喘所產(chǎn)生的代償作用需要增加吸氣肌的用力肌肉不得不在其靜息長度較小的不利條件下收縮嚴重哮喘發(fā)作時，由肺的過度膨脹對減少氣道阻力的作用不大，吸氣肌負荷明顯增加，造成呼吸肌疲勞呼吸肌疲勞18支氣管張力增加，黏液阻塞，黏膜腫脹，氣道管徑縮窄，氣
6、道提早關(guān)閉，殘氣量增加，殘氣位在較高彈性回縮壓時已達到，在較高正壓下氣道即關(guān)閉肺彈性回縮力降低，肺活量降低，靜態(tài)順應(yīng)性在潮氣呼吸范圍內(nèi)正常，動態(tài)順應(yīng)性下降，且和頻率相關(guān)過度充氣時，F(xiàn)RC增加，潮氣呼吸環(huán)移向壓力-容積曲線右側(cè)，肺的順應(yīng)性下降肺順應(yīng)性下降19哮喘時呼氣流速受限，潮氣量減少，呼吸頻率增加，形成淺快呼吸呼吸功增加，喘息加重，呼吸困難，氣促呼吸類型的變化20通氣減少、V/Q失衡、局部V/Q失衡導(dǎo)致低氧血癥通氣增加，可保持PaCO2正常甚至下降嚴重時通氣不均，導(dǎo)致PaCO2增高通氣/血流比例失衡，氣體交換障
7、礙21通氣過度，PaCO2增高意味著疾病后期低氧血癥相對不嚴重病程急，無低氧的慢性代償機制所導(dǎo)致的并發(fā)癥如紅細胞增多癥等出現(xiàn)早期堿血癥，后期酸血癥哮喘患者呼吸衰竭的特點22左右心室充盈受限，每搏排出量下降，需要增加心率維持心輸出量胸內(nèi)負壓增加，右心室后負荷增加，心搏耗功增加循環(huán)系統(tǒng)的改變23概述危重癥哮喘的病理生理變化危重癥哮喘的治療無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣內(nèi)容24盡早緩解癥狀改善氧合恢復(fù)肺功能預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥減少不良反應(yīng)治療目的25氧療持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑靜滴糖皮質(zhì)激素如甲強龍40-160mg/
8、d靜滴氨茶堿靜脈滴注硫酸鎂靜脈β2受體激動劑；腎上腺素霧化吸入抗膽堿藥，口服白三烯拮抗劑維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，防治并發(fā)癥和病情惡化缺氧不能糾正，出現(xiàn)酸血癥，進行機械通氣治療方法2627概述危重癥哮喘的病理生理變化危重癥哮喘的治療無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣內(nèi)容28減少患者的呼吸做功防止呼吸肌疲勞加重，減輕氧耗增加通氣，改善CO2排除和氧氣吸入，恢復(fù)血氣正常清除分泌物機械通氣的目的2
