轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤的評估與治療

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1、脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的評估與治療浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科脊柱腫瘤——概述原發(fā)性脊柱腫瘤發(fā)病率比較低轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤是原發(fā)性脊柱腫瘤的20倍流行病學(xué)新發(fā)生腫瘤患者120萬/年40%患者有脊柱轉(zhuǎn)移10-20%脊柱轉(zhuǎn)移的患者出現(xiàn)神經(jīng)學(xué)癥狀20%惡性腫瘤患者首先發(fā)現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移WhiteAP,KwonBK,LindskogDM,FriedlaenderGE,GrauerJN.Metastaticdiseaseofthespine.JAmAcadOrthopSurg.2006Oct;14(11):587-98.提示骨骼轉(zhuǎn)移最常見為脊柱脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤占脊柱腫瘤(95-98%)轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤椎體為首

2、先轉(zhuǎn)移70%腫瘤患者尸檢發(fā)現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移HarringtonKD.Metastaticdiseaseofthespine.JBoneJointSurgAm.1986Sep;68(7):1110-5.脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)展趨勢人口老齡化原發(fā)腫瘤更好的輔助治療腫瘤患者生存時間的延長更多腫瘤患者出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移病理生理血源性播散:Batson’s叢癌栓播散直接侵犯經(jīng)腦脊液播散轉(zhuǎn)移性腫瘤的來源乳腺(30.2%)肺(20.3%)血液系統(tǒng)(10.2%)前列腺(9.6%)泌尿系統(tǒng)(4%)皮膚(3.1%)未知來源(2.9%)結(jié)腸(1.6%)其它(18.1%)GokaslanZL,YorkJE,WalshG

3、L,McCutcheonIE,LangFF,PutnamJBJr,WildrickDM,SwisherSG,Abi-SaidD,SawayaR.Transthoracicvertebrectomyformetastaticspinaltumors.JNeurosurg.1998Oct;89(4):599-609.轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤部位胸椎70%腰椎20%頸椎10%脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的預(yù)后(美國2007年統(tǒng)計）1年存活率48%5年存活率為1.5%治療目標(biāo)治愈孤立轉(zhuǎn)移性腫瘤盡量提高生活質(zhì)量治療目的控制腫瘤發(fā)展緩解疼痛改善和保護(hù)神經(jīng)功能維持脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定提高生存時間術(shù)前評估和分型-細(xì)致腫瘤性

4、質(zhì)、轉(zhuǎn)移數(shù)量、全身情況疼痛評估神經(jīng)功能的評估硬膜外壓迫影像學(xué)腫瘤血供穩(wěn)定性評估預(yù)后評估當(dāng)前脊柱腫瘤的評估概述治療前后評分NOMS評估Harrington評分神經(jīng)功能Tokuhashi全身綜合情況Tomita預(yù)后評分karnofsky生活質(zhì)量評分椎體的穩(wěn)定性評估NOMS評估N神經(jīng)功能狀態(tài)O腫瘤學(xué)特點M脊柱機(jī)械穩(wěn)定性S全身性疾病的嚴(yán)重程度比較綜合全面的評估，但是沒有把評估作為分型或治療的依據(jù)，歸納性不強(qiáng)。Harrington評分（側(cè)重神經(jīng)功能）一期：無明顯的神經(jīng)受累二期：椎骨受累但無明顯的椎體塌陷或脊柱不穩(wěn)定三期：重要的神經(jīng)功能損害（感覺或運動），但無明顯的骨性結(jié)構(gòu)破壞或不穩(wěn)四期：椎

5、體塌陷并伴有不穩(wěn)定造成的疼痛，但無嚴(yán)重神經(jīng)功能損害五期：椎體塌陷并伴有嚴(yán)重神經(jīng)功能損害①②③型患者可行非手術(shù)治療化療、激素治療和放療③型患者根據(jù)具體情況,若脊髓受壓并且腫瘤對放療不敏感或則可行手術(shù)治療④和⑤型患者可行手術(shù)治療Harrington治療原則karnofsky生活質(zhì)量評分得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療。得分越低，健康狀況越差，若低于60分，許多有效的抗腫瘤治療就無法實施。腫瘤預(yù)后Tokuhashi評估系統(tǒng)患者的一般情況脊柱外骨轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量脊柱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量主要內(nèi)臟器官的轉(zhuǎn)移原發(fā)瘤的部位脊髓性癱瘓的嚴(yán)重程度評分為12-

6、15分者應(yīng)行手術(shù)切除腫瘤，9-11分者應(yīng)行姑息手術(shù)，而≤8分者應(yīng)行保守治療。Tomita脊柱轉(zhuǎn)移瘤評分系統(tǒng)總分2－3分預(yù)后好，可行廣泛切除總分4－5分可行邊緣性切除或病變內(nèi)切除總分6－7分適于姑息性手術(shù)總分8－10預(yù)后差，適于非手術(shù)治療優(yōu)缺點：外科醫(yī)生的評分，注重預(yù)后，沒有把神經(jīng)壓迫考慮進(jìn)去穩(wěn)定性評估（Kostuik分類)椎體分成6部分1-2部分破壞屬于穩(wěn)定3-4部分破壞相對不穩(wěn)5-6部分破壞絕對不穩(wěn)脊柱臨床表現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定義為與活動相關(guān)的疼痛，注意與生物性疼痛鑒別穩(wěn)定性評估Taneichi等(1997)應(yīng)在椎體塌陷前期手術(shù)減壓重建穩(wěn)定性，易發(fā)生椎體塌陷：T1-10：累及椎體50—

7、60%或椎體25—30%+肋椎關(guān)節(jié)受累T11-12及L1-5：累及椎體占35—40%將發(fā)生椎體塌陷，累及椎體占20—25%+椎弓根受累。穩(wěn)定性評估脊柱腫瘤研究協(xié)會根據(jù)腫瘤位置、疼痛、骨病損、脊柱力線、椎體塌陷程度及脊柱后外側(cè)累及程度，建立了脊柱腫瘤不穩(wěn)定評分(theSpinalInstabilityNeoplasticScore，SINS)(見表1)；其中0～6分表示穩(wěn)定，7～12分表示可能不穩(wěn)定，13～18分表示不穩(wěn)定。SINS對潛在的不穩(wěn)定或不穩(wěn)定損傷預(yù)測的敏感性和特異性分別