淺析醫(yī)源性膽管損傷中冷損傷及熱力損傷的診治經(jīng)驗(yàn)

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1、淺析醫(yī)源性膽管損傷中機(jī)械性損傷及熱力損傷的診治經(jīng)驗(yàn)楊華陸秀澤羅瑞金道芝貴州省黔東南州人民醫(yī)院肝膽外科（556000）醫(yī)源性膽管損傷是上腹部手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是膽道外科中的一個(gè)復(fù)雜而困難的課題。近年來，隨著膽囊切除術(shù)等常規(guī)手術(shù)的普遍開展和腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）等新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性膽管損傷有日漸增多的趨勢。如何預(yù)防或減少醫(yī)源性膽管損傷，是臨床外科醫(yī)師頗為關(guān)注的課題，筆者對(duì)我院自2005年12月至2010年12月診治的21例醫(yī)源性膽管損傷中的機(jī)械性損傷及熱力損傷進(jìn)行分析，探討其診治經(jīng)驗(yàn)。臨床資料1．一

2、般資料：本組醫(yī)源性膽管損傷21例，我院發(fā)生5例，會(huì)診及轉(zhuǎn)入16例。男12例，女9例；年齡16—80歲，平均48歲。醫(yī)源性膽管損傷多發(fā)生于膽囊切除術(shù)、肝葉切除、肝內(nèi)外膽管探查中。本組15例醫(yī)源性近段膽管損傷發(fā)生于因治療結(jié)石性膽囊炎或膽囊息肉所行的膽囊切除術(shù)中；4例醫(yī)源性遠(yuǎn)段膽管損傷均因膽總管遠(yuǎn)段結(jié)石嵌頓時(shí)施行膽總管探查取石所致。肝癌或肝血管瘤切除各1例。2．損傷類型及部位：12例膽管被鈦夾或結(jié)扎后部分阻斷；膽管部分切除3例；膽管部分?jǐn)嗔?例，電凝損傷后膽管穿孔2例，1例膽總管鈦夾夾閉伴肝總管破損．損傷部位按

3、照Bismuth-Strasberg分型方法[1]，C型(右副肝管傷，不與肝總管相通)5例，D型(肝總管側(cè)壁傷)4例，E1型(肝總管環(huán)周傷，殘端距匯合部>2cm)3例，E2型(肝總管環(huán)周傷，殘端距匯合部<2cm)3例，E3型(肝管匯合部傷，左右肝管能溝通)3例，E4型(肝管匯合部及左右肝管傷)2例。3.損傷原因：1）一般因素:①概念上的錯(cuò)誤:認(rèn)為膽囊切除如同闌尾切除一樣簡單，實(shí)際上膽囊切除術(shù)中存在著許多潛在危險(xiǎn)，Maingo認(rèn)為膽囊切除可能是最復(fù)雜的腹部手術(shù)之一，術(shù)中任何程度的謹(jǐn)慎都不過分。②基礎(chǔ)知識(shí)不足

4、，缺乏足夠的訓(xùn)練，操作粗糙，技巧不佳，過度自信，追求時(shí)間而倉促行事等等，是個(gè)人素質(zhì)方面的缺陷。③麻醉不滿意，切口選擇不當(dāng)，顯露不良，采光照明不佳等是技術(shù)方面的缺陷。炎癥粘連解剖不清6例，肝管變異1例；切口過小，腹壁過厚1例：肝切除切口選取不當(dāng)，顯露困難2例；術(shù)中出血盲目鉗夾1例；經(jīng)驗(yàn)不足，操作粗暴1例；腔鏡故障1例。4．手術(shù)處理方法：21例均在全麻下手術(shù)，術(shù)中修復(fù)6例，24h內(nèi)修復(fù)4例，2～5d手術(shù)11例，平均手術(shù)時(shí)間(2．5土1．5)h。膽管修補(bǔ)T管引流6例，其中去除鈦夾或線結(jié)5例，膽管吻合、T管引流2

5、例，副肝管結(jié)扎1例；腹腔引流、鼻膽管引流1例，肝總管空腸Roux-Y吻合3例，Kasai空腸肝門吻合2例，1例先腹腔引流，T管引流，3個(gè)月后二期膽腸吻合。5．處理結(jié)果：無手術(shù)死亡。12例恢復(fù)順利，3例分別合并大量膽漏及腹腔膿腫、胸腹膽漏水形成，2例輕度膽漏后自愈，切口感染2例．平均住院時(shí)間(25：E12)d．隨診10個(gè)月至5年，平均60個(gè)月。1例膽管吻合口狹窄，改作膽腸吻合．討論1．損傷原因：膽管損傷多在膽囊切除及肝臟手術(shù)中發(fā)生，因其解剖位置多緊靠高位膽管且膽管變異多在肝膽管部位。本組中Calot三角致密

6、炎性粘連及膽管解剖變異是損傷的主要原因。肝切除及肝門部出血操作不當(dāng)，LC指征過寬，均易致膽管損傷．半肝切除時(shí)誤傷對(duì)側(cè)膽管，可致?lián)p傷。2.損傷診斷：1）術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷是預(yù)后的關(guān)鍵。故術(shù)中應(yīng)反復(fù)沖洗后觀察有無膽汁樣液體滲出并檢查膽囊標(biāo)本中的管道組織。2）術(shù)后出現(xiàn)的梗阻性黃疸、膽管炎、膽瘺是膽管損傷的常見臨床表現(xiàn)，也是最早的臨床癥狀。其癥狀的輕重與損傷的部位與類別密切關(guān)聯(lián)。因此，術(shù)后近期黃疸、膽管炎、膽瘺是膽管損傷早期診斷的依據(jù)。3）B超或CT引導(dǎo)下穿刺證實(shí)，PTCA和ERCP是常用的診斷手3．損傷預(yù)防：

7、1）充分了解各類解剖與病理變異，仔細(xì)看清膽囊管與肝總管、膽總管的解剖關(guān)系，尋找是否有變異，副肝管等畸形，對(duì)腫大高壓膽囊是否先減壓應(yīng)酌情考慮，提高術(shù)野能見度，對(duì)膽囊肝三角致密粘連致解剖關(guān)系不清時(shí)，應(yīng)逆行切除或大部切除膽囊以策安全必要是中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)。2）手術(shù)醫(yī)生應(yīng)消除麻痹思想、粗疏作風(fēng)，加強(qiáng)理論和手術(shù)技巧的培訓(xùn)。3）若術(shù)中大出血切忌雜亂無章的盲目鉗夾或縫扎，應(yīng)冷靜及時(shí)阻斷肝門血流，吸盡血液，直視下看清出血點(diǎn)與毗鄰關(guān)系后再準(zhǔn)確止血。4）十二指腸球部胼胝性潰瘍切除困難時(shí)，應(yīng)做潰瘍曠置術(shù)。5）把好早期發(fā)現(xiàn)和早

8、期處理關(guān)。膽囊切除后應(yīng)常規(guī)仔細(xì)檢查術(shù)野有無膽汁滲漏，膽囊標(biāo)本有無異常管道，一旦發(fā)現(xiàn)有膽道損傷，必須立即修復(fù)或重建。如有困難，應(yīng)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師處理，絕不可草率處理，力爭一次成功。6）保留第一肝門部的動(dòng)脈血運(yùn)，可避免膽管局部缺血壞死，7）使用氬氣刀或超聲刀分離：由于其周圍組織熱效應(yīng)小，對(duì)膽管的損傷較高頻電刀小得多。4．損傷處理：1.醫(yī)源性機(jī)械性膽管損傷的早期處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管壁損傷，以恢復(fù)膽管的完整性和通暢性為原則，根據(jù)損傷的部