兒童cap的診治—醫(yī)學(xué)課件

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1、兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南惠州市第一人民醫(yī)院兒科陳國華2015-6-6兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)中華兒科雜志,2007,45(2):83中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)2006年10月充分討論并制定了本指南。分別從病原學(xué)、臨床特征、放射學(xué)診斷評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、嚴(yán)重度評(píng)估、治療、疫苗預(yù)防等方面給予規(guī)范指導(dǎo)。社區(qū)獲得性肺炎定義社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病

2、原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP定義解讀CAP的定義強(qiáng)調(diào)（1）不是通常泛指的下呼吸道感染。CAP是肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)部位的急性感染，引起機(jī)體不同程度缺氧和感染中毒癥狀，通常有發(fā)熱，咳嗽，呼吸增快，呼吸困難，胸壁吸氣性凹陷，肺部濕性羅音，和管狀呼吸音等呼吸道癥象，并且有胸部X線的異常改變。CAP定義解讀（2）CAP是在院外發(fā)生，又有與住院關(guān)聯(lián)的時(shí)間概念，其中包括部分患兒肺炎發(fā)生在社區(qū)，但是發(fā)病在醫(yī)院內(nèi)，也即入院時(shí)處于處于肺炎潛伏期內(nèi)的肺炎。（3）原本健康的兒童，這是處于CAP病原學(xué)評(píng)估的考慮，一個(gè)有免疫抑制的患兒，其CAP病原學(xué)評(píng)估應(yīng)參照NP病原學(xué)，研

3、究病原學(xué)還應(yīng)該注意患兒是否使用過抗生素，如果使用過抗生素，CAP常見的病原菌可能被抑制或殺滅，造成病原學(xué)假陰性。CAP病原學(xué)---病毒占有重要地位，尤其在嬰幼兒CAP起始階段，單純病毒感染可占病原的14%～35％，常見有RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼腸病毒，還有麻疹病毒、CMV、EB病毒、皰疹病毒、腸道病毒病毒病原的重要性隨年齡增長(zhǎng)而下降注意并警惕新發(fā)病毒、變異病毒造成CAP的可能CAP病原學(xué)---細(xì)菌發(fā)展中國家重要，常見細(xì)菌包括肺炎鏈球菌、Hib、金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外還有腸桿菌科細(xì)菌以及百日咳桿菌合格痰標(biāo)本：中性粒細(xì)胞≥25個(gè)/低

4、倍視野，上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野。CAP病原學(xué)---非典型病原肺炎支原體是5~15歲兒童CAP常見病原，約占10～30%以上，每隔3-8年可發(fā)生1次地區(qū)性流行沙眼衣原體是6個(gè)月以內(nèi)尤其3個(gè)月以內(nèi)小兒CAP的常見病原之一肺炎衣原體多見于5歲以上，約占病原0~20%嗜肺軍團(tuán)菌是引起重癥CAP獨(dú)立病原或混合病原CAP病原學(xué)兒童CAP混合感染率約8～40％，年齡越小，混合感染的機(jī)率越高雙病毒或雙細(xì)菌感染各占0～14％；細(xì)菌和病毒混合感染占3％～30％20%～60%CAP病例無法作出病原學(xué)診斷影響CAP病原檢測(cè)結(jié)果的因素年齡與季節(jié)檢測(cè)技術(shù)的敏感性和特異性，判斷標(biāo)

5、準(zhǔn)的非同一性地域，年代，環(huán)境，社會(huì)經(jīng)濟(jì)研究期間同時(shí)存在某種病原學(xué)的流行20-60%CAP病例無法做出病原學(xué)診斷臨床特征CAP患者可有發(fā)熱，咳嗽，喘憋，呼吸增快，呼吸困難，胸壁吸氣性凹陷，屏氣，胸痛，頭痛，腹痛等癥狀。征象診斷價(jià)值發(fā)熱，高熱（腋溫≥38.5度）伴胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵，發(fā)熱等所導(dǎo)致）應(yīng)視為病情危重。CAP患兒呼吸窘迫的標(biāo)準(zhǔn)呼吸窘迫的癥狀：呼吸急促：0~2月呼吸頻率＞60次/分2~12月呼吸頻率＞50次/分1~5歲呼吸頻率＞40次/分＞5歲呼吸頻率＞30次/分呼吸窘迫的癥狀：呼吸困難三凹癥呻吟鼻翼煽動(dòng)呼吸暫停意識(shí)狀態(tài)改變吸入室內(nèi)

6、空氣氧飽和度<90%征象診斷價(jià)值呼吸增快對(duì)放射學(xué)已經(jīng)診斷肺炎的患兒有最高的敏感性和特異性呼吸困難對(duì)肺炎提示性比呼吸增快更強(qiáng)喘鳴對(duì)判斷嬰幼兒肺炎的嚴(yán)重程度沒有幫助，約30%支原體肺炎可出現(xiàn)喘息，多見于年長(zhǎng)兒臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示細(xì)菌性下呼吸道感染特征腋溫≥38.5度呼吸增快存在胸壁吸氣性凹陷可有兩肺干濕羅音，幾乎沒有喘鳴音，如果有喘鳴者，首先應(yīng)該考慮病毒或者M(jìn)P感染所致或伴有基礎(chǔ)性疾病，臨床體征和肺X線片呈肺部實(shí)變征象，而不是肺不張征象尤其注意可能存在其他病原菌感染臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示病毒性下呼吸道感染特征多見于嬰幼兒，喘鳴癥狀常見腋溫一般≤38.5度明

7、顯胸部吸氣性凹陷肺部多有過度充氣RR正?；蚣涌?，胸片提示肺部過度充氣。1/4存在肺不張，嚴(yán)重者存在大葉性肺不張。臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示支原體下呼吸道感染特征多見于學(xué)齡期兒童多有咳嗽，刺激性干咳明顯，部分患兒有喘鳴，關(guān)節(jié)痛，頭痛和肺部啰音胸片呈肺部間質(zhì)浸潤(rùn)性，小葉性，大葉性肺實(shí)變和肺門淋巴結(jié)腫大。臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示沙眼衣原體肺炎特征：新生兒常有非特征性斷續(xù)咳嗽，細(xì)濕性啰音比喘鳴音多見，胸片有浸潤(rùn)陰影。特征性體征：50%新生兒期有眼部粘稠分泌物病史，無發(fā)熱或僅有低熱，部分患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高。放射學(xué)診斷評(píng)估拍攝胸X線片的指征輕度無合并癥的急性下呼吸

8、道感染患者不必常規(guī)拍攝胸片，根據(jù)臨床征象考慮CAP的應(yīng)給予攝胸片，后前位或前后位