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《抗慢性充血性心力衰竭的藥物胡國(guó)》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、第二十六章 治療心力衰竭的藥物P230慢性心功能不全（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）是各種病因所引起的多種心臟疾病的終末階段，是指在適當(dāng)?shù)撵o脈回流下，心臟排出量減少，不能滿足外周組織所需的一種病理生理狀態(tài)，臨床癥狀包括呼吸短促、疲乏、外周水腫或肺水腫等。前不足后淤血提高運(yùn)動(dòng)耐量防止心臟進(jìn)一步受損防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，重構(gòu)改善預(yù)后，降低死亡率CHF藥物治療目標(biāo)§1CHF的病理生理及治療藥物分類一、CHF的心肌的功能和結(jié)構(gòu)的改變1.功能改變:1）收縮功能的下降–正性肌力；減輕負(fù)荷2）舒張功能障礙–β受體阻斷藥；ACEI等；2.結(jié)構(gòu)變化:1）心肌細(xì)
2、胞凋亡2）心肌細(xì)胞外基質(zhì)各成分增加3)心肌肥厚與重構(gòu)后負(fù)荷-向心性肥大前負(fù)荷-離心性肥大§1CHF的基本病理生理及治療藥物二、CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化1．交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心細(xì)胞β1-受體的密度下降2．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活3．精氨酸加壓素分泌增加4．內(nèi)皮素↑5．其他內(nèi)源性調(diào)節(jié)的變化如：利鈉肽↑§1CHF的基本病理生理及治療藥物三、CHF時(shí)心肌腎上腺β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)變化1．β1-受體下調(diào)2．β1-受體與興奮性Gs蛋白脫藕聯(lián)或減敏3．G蛋白耦聯(lián)受體激酶(GRKs)活性增加→→受體與G蛋白脫耦聯(lián)→→受體減敏。四、抗CHF藥物的分類1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥(
3、1)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥，如卡托普利(2)血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗藥:氯沙坦等(3)醛固酮拮抗藥:螺內(nèi)酯2.利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米等3.β受體阻斷藥美托洛爾、卡維地洛等4.正性肌力作用藥物強(qiáng)心苷類地高辛非強(qiáng)心苷類正性肌力藥米力農(nóng)，維司力農(nóng)等。5.擴(kuò)血管藥：硝普鈉、肼屈嗪、哌唑嗪等6.鈣増敏藥及鈣通道阻滯藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利（Captopril）依那普利（Enalapril）……臨床試驗(yàn)證明：ACEI能緩解癥狀，降低病死率和改善預(yù)后（7788）基礎(chǔ)研究證實(shí)：ACEI能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心室的重構(gòu)第二節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥循環(huán)和局部組織中的ACEAn
4、gI緩激肽ACE抑制藥AngII血管平滑肌增殖收縮，外周阻力升高腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，水鈉潴留失活肽PGI2NO抗生長(zhǎng)增殖、抗肥厚促進(jìn)促進(jìn)血管內(nèi)皮B2受體食糜酶(chymases)AT1促進(jìn)AngIAngIIACE抑制藥治療心衰的作用機(jī)制【治療CHF的作用機(jī)制】1．降低外周血管阻力降低心臟后負(fù)荷。2．減少醛固酮生成減輕鈉水潴留，降低心臟前負(fù)荷。3．抑制心肌及血管重構(gòu)。4．對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。5．降低交感神經(jīng)活性。AngⅡ通過(guò)突觸前膜和中樞興奮交感ACEI治療CHF的臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)既能：消除或緩解CHF癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改進(jìn)生活質(zhì)量。又能：防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚降低病死率。常與利尿藥、
5、地高辛等藥合用，作為治療CHF的基礎(chǔ)藥物。缺點(diǎn)：咳嗽,血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。二、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥直接阻斷AngⅡ與其受體的結(jié)合，發(fā)揮拮抗作用對(duì)ACE途徑及非ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ都有拮抗作用也能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)CHF的作用與ACE抑制藥相似，不良反應(yīng)較少作為對(duì)ACE抑制藥不耐受者的替代品三、抗醛固酮藥臨床研究證明，常規(guī)治療加用螺內(nèi)酯可顯降CHF病死率，防止左室肥厚時(shí)心肌間質(zhì)纖維化，改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀。CHF時(shí)單用螺內(nèi)酯僅發(fā)揮較弱的作用，但與ACE抑制藥合用則可同時(shí)降低AngⅡ及醛固酮水平，既能進(jìn)一步減少患者的病死率，又能降低室性心律失常的發(fā)生率，效果更佳。利
6、尿藥治療CHF中效：噻嗪類,如氫氯噻嗪強(qiáng)效：如呋塞米弱效：留鉀利尿如螺內(nèi)酯利尿藥治療CHF促Na+、水排泄，減少血容量和回心血量久用降低血管壁Na+,血管擴(kuò)張，降低心臟負(fù)荷消除或緩解靜脈充血及其所引發(fā)的肺水腫和外周水腫,改善心功能臨床應(yīng)用輕度CHF:單獨(dú)應(yīng)用利尿,常用噻嗪類利尿藥對(duì)CHF伴有明顯充血和郁血者尤為適用。如無(wú)靜脈充血征象時(shí)，用利尿藥并無(wú)意義，反因激活神經(jīng)內(nèi)分泌功能，興奮RAAS系統(tǒng)，增加血漿NA水平而產(chǎn)生不利影響。中度CHF:口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用。嚴(yán)重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者:迅速?gòu)?qiáng)利尿，靜脈給大劑量呋塞米。β-受體阻斷藥傳統(tǒng)
7、觀念:CHF時(shí)禁用β受體阻斷藥，因其可抑制心肌收縮力，使心衰惡化。近十多年來(lái)在CHF的治療上發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，研究證明，CHF時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增加，對(duì)心肌產(chǎn)生有害的效應(yīng)，可促CHF惡化。因此，該研究為β受體阻斷藥治療CHF奠定了重要的理論基礎(chǔ)。一、β受體阻斷藥治療心衰的主要機(jī)制1.抗交感神經(jīng)作用，上調(diào)β受體2.抑制RAAS而減輕心臟的前后負(fù)荷3.抗心律失常與抗心肌缺血作用以NYHA心功能分類II~III級(jí)CHF為對(duì)象，基礎(chǔ)病因?yàn)閿U(kuò)張型心肌病者尤為適合?？勺柚古R床
