橫紋肌溶解癥與急課件

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1、橫紋肌溶解癥與急性腎損傷三明市第二醫(yī)院腎內(nèi)科金哲內(nèi)容基本概念病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原則橫紋肌溶解癥指各種原因(擠壓、運動、高熱、藥物、炎癥等)所致橫紋肌破壞和崩解，包括電解質(zhì)、肌紅蛋白和其他肌漿蛋白在內(nèi)的肌細(xì)胞內(nèi)容物滲漏到循環(huán)中，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎損傷等組織器官損害的臨床綜合征包括創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性內(nèi)容基本概念病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原則橫紋肌溶解癥病因多種多樣物理性原因非物理性原因橫紋肌溶解癥物理性原因擠壓與創(chuàng)傷：地震、戰(zhàn)爭、交通事故等運動及肌肉過度活動：劇烈運動等電擊：觸電、閃電擊中高熱：

2、熱射病等橫紋肌溶解癥非物理性原因藥物：六大類（見后）毒物：農(nóng)藥中毒、重金屬中毒、蛇、蟲咬傷等感染：病毒、細(xì)菌感染電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低磷血癥、低鈉血癥等自身免疫性疾?。憾喟l(fā)性肌炎、皮肌炎等內(nèi)分泌疾?。禾悄虿「邼B昏迷、甲狀腺危象等遺傳性疾?。杭∪饬姿峄溉狈ΠY等橫紋肌溶解癥藥物降脂藥：他汀類、貝特類鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類、苯二氮卓類抗組胺藥：苯海拉明等抗精神病藥和抗抑郁藥：奮乃靜、氯丙嗪等成癮藥：可卡因、海洛因等其他：利尿劑、抗生素、免疫抑制劑等內(nèi)容基本概念病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原則橫紋肌溶解癥病因不同，其發(fā)病機制

3、不同擠壓、創(chuàng)傷、運動、肌肉過度活動，主要直接損傷細(xì)胞膜休克、高熱、受壓等，主要是肌細(xì)胞缺血、缺氧，ATP耗竭，影響鈉-鉀-ATP酶鈣離子內(nèi)流，導(dǎo)致肌肉持續(xù)性收縮和能量耗竭，激活細(xì)胞內(nèi)蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死橫紋肌溶解癥肌肉損傷的發(fā)病機制機械性損傷：肌纖維過度牽拉缺血再灌注損傷：ATP耗竭，糖原貯存減少熱損傷：增加能量代謝率、消耗ATP、提高降解酶的活力橫紋肌溶解癥肌肉損傷的發(fā)病機制脂質(zhì)過氧化損傷：炎癥介質(zhì)破壞細(xì)胞膜滲透平衡肌細(xì)胞鈉超載：鈉內(nèi)流繼發(fā)細(xì)胞水腫、死亡肌細(xì)胞鈣超載：導(dǎo)致肌肉持續(xù)性收縮和能量耗竭，激活細(xì)胞內(nèi)蛋白酶橫紋肌

4、溶解癥急性腎損傷的發(fā)病機制肌紅蛋白管型阻塞腎小管：腎內(nèi)梗阻肌紅蛋白的直接腎毒性：誘發(fā)氧自由基的形成，清除一氧化氮腎臟缺血：血容量減少、血容量重新分配低血容量、酸性尿是肌紅蛋白誘發(fā)腎損傷的重要前提內(nèi)容基本概念病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原則橫紋肌溶解癥橫紋肌溶解的直接表現(xiàn)肌痛、乏力、肌肉壓痛、肌肉強直尿色可為洗肉水色、茶色、醬油色等部分患者伴有短暫意識喪失、出汗、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀三聯(lián)征：肌痛、乏力、深色尿橫紋肌溶解癥橫紋肌溶解的繼發(fā)表現(xiàn)電解質(zhì)紊亂：包括高鉀血癥、高磷血癥、高尿酸血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒等急性

5、腎損傷的表現(xiàn)：少尿、無尿、肌酐高等DIC的表現(xiàn)：廣泛的皮膚、內(nèi)臟出血，休克、栓塞等多臟器功能衰竭：腎、肝、心、血液等內(nèi)容基本概念病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原則橫紋肌溶解癥尿液檢查肉眼見為洗肉水色、茶色、醬油色等隱血試驗陽性，鏡檢無明顯紅細(xì)胞尿沉渣可見棕色色素管型和腎小管上皮細(xì)胞AKI時，可出現(xiàn)尿紅細(xì)胞及尿KIM-1、NAG、NGAL等增高橫紋肌溶解癥肌酸激酶（CK）CK在肌肉損傷后12小時開始升高，1－3天達(dá)峰，3－5天開始下降CK有3種同工酶：CK-MM、CK-MB、CK-BB碳酸酐酶Ⅲ更具特異性，但檢測不易LDH

6、、ALT、AST也增高，但缺乏特異性肌酸激酶（CK）是反映肌細(xì)胞損傷的最敏感的指標(biāo)橫紋肌溶解癥肌紅蛋白肌紅蛋白血癥肌紅蛋白尿癥因肌紅蛋白半衰期短，代謝快，主要通過肝臟、脾臟代謝。因此，敏感性低，血中肌紅蛋白陰性不能排除診斷橫紋肌溶解癥腎功能檢測AKI時，血肌酐升高更迅速?？梢姷窖蛩氐?肌酐比值低的現(xiàn)象常引起少尿，偶引起無尿橫紋肌溶解癥鈉排泄分?jǐn)?shù)常見低的鈉排泄分?jǐn)?shù)，反映了病變以腎臟缺血及腎小管阻塞為主，而不是腎小管壞死（ATN）為主若鈉排泄分?jǐn)?shù)明顯升高，提示出現(xiàn)ATN橫紋肌溶解癥影像學(xué)檢查超聲見肌肉紋理模糊，回聲不均勻，以強回聲為主

7、CT見筋膜增厚，受損肌肉腫脹MRI見肌肉信號增高99TC-MDP骨閃爍顯像可定位及定量診斷內(nèi)容基本概念病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原則橫紋肌溶解癥診斷標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)征：肌痛、乏力、深色尿血CK，血、尿肌紅蛋白，腎功能指標(biāo)升高因其病因多樣，病情輕重不等，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，有時診斷較困難擠壓綜合征伴腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)（國際腎臟災(zāi)難救援工作小組RDRTF）有擠壓傷伴下列任何一項：尿量小于400ml血尿素氮大于40mg/dl血肌酐大于2mg/dl血尿酸大于8mg/dl血鉀大于6mmol/L血磷大于8mg/dl或血鈣小于8mg/dl內(nèi)

8、容基本概念病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原則治療原則（一）補液早期積極補充血容量補充大量晶體液，10－12L/24小時堿化尿液，注意并發(fā)低鈣血癥補液是治療最重要環(huán)節(jié)，也是防止AKI的關(guān)鍵治療原則（二）利尿劑現(xiàn)有爭議，只限于