《壓瘡的護理與評估》ppt課件

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1、壓瘡護理外二科：主要內(nèi)容壓瘡的定義壓瘡的分期壓瘡的治療壓瘡的評估與描述個案分析壓瘡的定義2009：NPUAP-EPUAP聯(lián)合定義壓瘡為：皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起。壓瘡的分期懷疑深層組織損傷第一期第二期第三期第四期無法界定階段壓瘡分期的專有體征懷疑深層組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損傷，局部皮膚完整但可出現(xiàn)延時改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?，在膚色較深部位，深部組織損傷可能難以檢測第一期完整的皮膚下出現(xiàn)局限不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突處，深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色或與周圍的皮膚不同皮膚完整，且

2、無蒼白變化的皮膚（指壓不會變白的紅斑印）。Ⅰ期患者照片第二期部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個淺的開放的潰瘍，并且有一個粉色的創(chuàng)傷部位，也呈現(xiàn)為一個完整的或開放/破裂的充血性水泡。第三期失去全層皮膚組織，除了骨頭、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得見此期壓瘡的深度因解剖位置不同而各異鼻梁、耳、枕骨處、踝部無皮下組織，因此這些部位的III期壓瘡較為表淺相對而言，脂肪較多的部位III期壓瘡可能會非常深，但骨頭或肌腱不可觸及或無外露Ⅲ期壓瘡患者照片Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口創(chuàng)面的某些部位有腐肉壓瘡可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后該處仍是壓瘡高危部位IV

3、期壓瘡無法界定階段全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部傷口床被腐肉和痂皮覆蓋不明確分期的患者照片壓瘡治療懷疑深層組織損傷及Ⅰ期壓瘡處理賽潤膚脂質(zhì)保護保濕修復(fù)，使用頻率：q2~4hⅡ期壓瘡處理水皰處理--<5cm◆應(yīng)減少摩擦，防感染，讓其自行吸收◆貼水膠體敷料或泡沫敷料更換時間：5~7天（無脫落、滲漏時）水皰處理-->5cm◆第1~2天或水腫時：消毒?水皰低位剪一小缺口?涂皮維碘?紗塊/棉墊更換時間：qd或qod◆第2~3天后：消毒?貼水膠體或泡沫敷料更換時間：5~7天（如果抽出水是渾濁要把皮剪掉）感染傷口消毒方法

4、：由外到內(nèi)Ⅱ期壓瘡-創(chuàng)面的處理傷口滲液多：泡沫敷料/澡酸鹽+泡沫敷料吸收的同時能馬上蒸發(fā)濕氣傷口滲液少：水膠體敷料優(yōu)點：可沐浴且外表美觀不被大小便浸濕預(yù)防瘢痕的形成缺點:不適用于滲液多的傷口;周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用。Ⅲ、Ⅳ期壓瘡處理—TIME原則T：清除壞死組織I：抗感染M：吸收滲液，促進肉芽生長E：促進上皮爬行自熔性清創(chuàng)應(yīng)用半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度及濕度，以傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織水化溶解。目的：創(chuàng)造濕潤環(huán)境，軟化黑痂、壞死組織，利于手術(shù)清創(chuàng)首選敷料：水凝膠Page26水凝膠類敷料傷口腐爛組織的清創(chuàng)選用敷料：藻酸鹽類方法：ＮＳ清洗?搔

5、刮／剪除軟化的壞死組織?ＮＳ清洗?紗塊抹干?藻酸鹽?泡沫敷料或棉墊。（感染傷口選用抗菌敷料銀離子敷料）更換時間：視滲液多少決定壓瘡的記錄與描述1.解剖部位2.分期3.傷口的大小4.傷口基底顏色5.滲出液的量及性狀6.傷口周圍皮膚狀況7.傷口邊緣8.氣味9.感染？10.疼痛？傷口的大小長：傷口長度的測量應(yīng)與身體的長軸平行。(cm)頭腳長傷口的大小寬：傷口寬度的測量應(yīng)與身體的長軸垂直。(cm)頭腳寬傷口的局部評估潛行：在評估傷口時，需要探測有無肉眼看不到的深組織被破壞后形成的傷口的潛行。通常外表可見邊緣有內(nèi)卷、周圍組織有炎癥反應(yīng)。9h3h6h潛行直徑12h順時針方向根據(jù)傷口基底顏

6、色將壓瘡的愈合過程分為3種(25%50%75%100%)R（Red）-紅色傷口（%）Y（Yellow）-黃色傷口（%）B（Black）-黑色傷口（%）滲出液的量及性狀傷口滲出液量：無滲出、少量、中量及大量滲出。無滲出指：24小時更換的紗布干燥。少量滲出指：滲出量少于5ml/24h,每天更換1塊紗布。中量滲出指：滲出量在5-10ml/24h,每天至少需要1塊紗布但不超過3塊紗布。大量滲出指：滲出量超過10ml/24h,每天需要3塊或更多紗布。滲出液的性狀及氣味性狀：分為血清性、血性、漿液性及膿性滲液四種。膿性滲出液為黃綠色粘稠液體，主要成分是白細胞吞噬后的殘留物及微生物。氣味：

7、只有膿性滲出液因傷口感染而產(chǎn)生臭味。示例見骶尾部IV期壓瘡6*6CM，50％紅色組織，50%黃色及黑色壞死脂肪和肌肉，垂直深度2CM，12-3點方向潛行3CM,滲液黃色、血清樣、量中，傷口周圍紅腫，邊緣無增厚翻卷，有異味。個案分析姓名：性別：男年齡：51歲診斷：1.左顳葉腦挫傷2.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血3左側(cè)脛骨骨折患者因“車禍致全身多處疼痛30分鐘”于6/1入院，入院時檢查：T:37℃,P:80次/分，R:20次/分，BP：110/80mmhg.神志模糊，GCS評分11分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)瞳孔直徑