2010痛風(fēng)性腎病課件

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1、痛風(fēng)性腎病2010-2-9講座次黃嘌呤黃嘌呤尿酸黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶尿酸代謝的一般概念尿酸為人嘌呤代謝的最終產(chǎn)物尿酸的來源尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物人體尿酸來源有兩條途徑一是內(nèi)源性的，由核蛋白分解代謝產(chǎn)生，約占總量80%。二是外源性的，由富含嘌呤食物分解代謝產(chǎn)生。尿酸主要經(jīng)腸道(1/3)、腎臟(2/3)排泄缺血腺苷釋放腺苷尿囊素鳥嘌呤次黃苷腺嘌呤黃嘌呤次黃嘌呤尿酸血流改善嘌呤代謝尿囊酸腎臟清除鳥嘌呤脫氨酶磷酸酶磷酸酶負(fù)反饋腺嘌呤脫氨酶黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶人其他種屬尿酸氧化酶尿囊素酶尿素乙醛酸尿酸代謝腺嘌呤脫氨酶Benziodarone氯沙坦別嘌呤醇+利尿劑-腸道尿酸排泄四室效應(yīng)

2、?腎小球濾過?近端腎小管起始部濾過后重吸收中部分泌終末部第三次部分分泌后重吸收排出占濾過總量的6-12%尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)的分子機(jī)制尿酸/有機(jī)陰離子交換系統(tǒng)：存在于腎小管管腔側(cè)刷狀緣，與[OH]-、[CI]-及一些組織陰離子有很高的親和性。負(fù)責(zé)尿酸的重吸收功能，可同時轉(zhuǎn)運(yùn)多種陰離子。尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（UAT）：在腎小管上皮及大部分體細(xì)胞均有分布，為電壓敏感性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。特異性轉(zhuǎn)運(yùn)尿酸，當(dāng)電壓敏感區(qū)達(dá)到一定電壓時，通道開放，尿酸分泌至細(xì)胞外。尿酸離解狀態(tài)和pH的關(guān)系尿pH=5.0：呈非離解狀態(tài)為尿酸尿pH?7.0：呈離解狀態(tài)為尿酸鹽發(fā)病率痛風(fēng)發(fā)病率約為0.3％，其中約20％-25％痛風(fēng)患者有尿酸鹽腎病

3、歐洲透析移植協(xié)會報道，終末期腎功能衰竭由痛風(fēng)所致者約占0.6％-l0％據(jù)Zollinger統(tǒng)計，痛風(fēng)患者經(jīng)尸解證實有腎病變者占100％高尿酸血癥腎病表現(xiàn)形式慢性尿酸性腎病:尿酸鹽腎病、痛風(fēng)腎病、痛風(fēng)性間質(zhì)腎炎急性尿酸腎?。耗I小管尿酸沉積、急性腎功能衰竭尿酸性腎結(jié)石形成痛風(fēng)腎病的臨床表現(xiàn)1、腰痛及浮腫早期患者可有輕度腰痛、輕度浮腫，可為單側(cè)或雙側(cè)。2、高血壓40%～45%病人有中度高血壓，血壓波動于150～180mmHg(20～24kPa)／90～120mmHg(12～16kPa)，用一般降壓藥可以控制。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3、輕度蛋白尿85％的痛風(fēng)患者在出現(xiàn)明顯腎損害之前，往往有持續(xù)數(shù)年

4、的間斷或持續(xù)性輕度蛋白尿，很少有大量蛋白尿。4、尿PH呈酸性及血尿尿呈酸性，促使結(jié)石形成。結(jié)石堵塞腎小管及腎以下尿路可引起腎絞痛和血尿。臨床表現(xiàn)5、腎盂腎炎癥狀尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱、腰痛、尿中白細(xì)胞增多，病程遷延可達(dá)10余年之久。6、尿高滲透壓及腎小球濾過率痛風(fēng)的腎損害以髓質(zhì)為主，初期患者腎功能障礙100%病例有濃縮稀釋功能下降，為尿酸性腎病最早的指征。隨病情發(fā)展再延及腎小球。7、氮質(zhì)血癥及尿毒癥年輕痛風(fēng)腎病者、約在腎病5—10年后加重。晚期腎小球功能受損，肌酐清除率下降，尿素氮上升，呈尿毒癥臨床表現(xiàn)。約10％死于尿毒癥。臨床表現(xiàn)8、腎外表現(xiàn)關(guān)節(jié)病變痛風(fēng)石其它表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)病變臨

5、床表現(xiàn)關(guān)節(jié)病變急性關(guān)節(jié)炎起病急驟，多于2～6小時關(guān)節(jié)疼痛達(dá)高峰。發(fā)作多在夜間，患者因關(guān)節(jié)炎劇痛而醒來。多先侵犯第一跖趾關(guān)節(jié)，其后是足跟部、踝部、手指、肘及膝關(guān)節(jié)受累。所患關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛，運(yùn)動受限制，可伴有高熱，血沉增快，末梢血白細(xì)胞增高。臨床表現(xiàn)痛風(fēng)石耳廓皮下或關(guān)節(jié)附近特別是下肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)周圍尿酸鹽沉積形成結(jié)節(jié)腫可破潰形成瘺管，有白色尿酸鹽溢出，不易愈合臨床表現(xiàn)尿酸性腎結(jié)石原發(fā)性高尿酸血癥發(fā)生尿酸結(jié)石的機(jī)會為正常人的1000倍，90%痛風(fēng)患者發(fā)生結(jié)石。尿酸結(jié)石患者90％為男性，50％患者反復(fù)發(fā)作，結(jié)石癥狀出現(xiàn)在關(guān)節(jié)癥狀之前者占40％。易形成尿酸結(jié)石的原因（1）尿酸生成及從腎排出

6、量大(2)服增加尿酸排泄的藥物：有些藥物(如丙磺舒、水楊酸、x線造影劑)抑制了尿酸的重吸收致使尿尿酸排出增多，引起急性高尿酸尿癥，可促進(jìn)急性高尿酸血癥腎病及尿酸結(jié)石發(fā)生。(3)腸道炎癥或結(jié)腸切除術(shù)：出現(xiàn)重碳酸鹽丟失及腹瀉脫水，使尿呈酸性并濃縮，易發(fā)生尿酸結(jié)石。此類患者含鈣結(jié)石的發(fā)生率也高。診斷與鑒別診斷慢性高尿酸血癥腎病的診斷（一）確診：腎組織活檢中有雙折光尿酸鹽結(jié)晶。慢性高尿酸血癥腎病時，尿酸鹽結(jié)晶多沉積在腎髓質(zhì)，越是髓質(zhì)深部越明顯，針吸或穿刺活檢常不易吸到。慢性高尿酸血癥腎病的診斷（二）中年以上男性腎病患者有小至中等量蛋白尿伴鏡下血尿或肉眼血尿、血壓高或水腫、尿濃縮功能受損者伴發(fā)

7、關(guān)節(jié)炎及尿路結(jié)石慢性高尿酸血癥腎病的診斷（三）血尿酸升高>390μmol／L(>6.5mg／dl)尿尿酸排出量增多>4.17mmol/d(>700mg/d)尿呈酸性(尿pH<6.0)尿石成份為尿酸鹽者鑒別診斷1、腎小球腎炎慢性腎功能衰竭伴高尿酸血癥：①腎小球腎炎的病變主要在腎小球，腎功能受損以腎小球濾過功能減退為主，肌酐清除率下降，血尿素氮及肌酐明顯升高。腎小球功能障礙在腎小管功能障礙之前出現(xiàn)，腎炎病史長且尿蛋白多。②腎小球腎炎常不伴腎結(jié)石、關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)結(jié)