腎病治療進展課件

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時間:2018-10-04

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1、IgA腎病治療進展蔡忠欽IgA腎?。↖gAN)是一種具有共同免疫病理特征的臨床綜合征,為最常見的腎小球疾病。本病曾被認為預后良好,尤其在兒童期起病者。但長期大量病例隨訪觀察發(fā)現(xiàn)IgAN達到成人期有不少患者逐漸進展到終末期腎?。‥SRD),能達到完全緩解的僅為30%。一些病例進展緩慢,腎小球瀘過率(GFR)以每年1-3ml/min降低;而另一些,尤其表現(xiàn)為腎病綜合癥者,則以每年9ml/min下降。個別可呈急進性腎炎經(jīng)過,在數(shù)月內(nèi)達到ESRD。綜合文獻報告,IgAN生存率5年為94-98%,20年為70%(美國)或82-89

2、%(日本)。由于IgAN并非良性,因此探討治療方法亦受重視。IgAN預后與臨床、病理表現(xiàn)和遺傳因素相關(guān)(表1)。在治療IgAN時必須參考某些指標。表1IgAN預后不良相關(guān)指標臨床表現(xiàn)尿蛋白》2g/d(成人),高血壓、腎功能不全病理表現(xiàn)腎小球重度增生、硬化、新月體,系膜IgG沉積間質(zhì)纖維化血管硬化、壞死、外周血管壁IgA沉積病理分度≥G3遺傳HLA-B35(法、美、澳)、DR4(日)、HLA-DRw12(中)ACE基因型DD一、概況文獻報告IgAN治療方法甚多,就其治療原理而言,大致分為兩方面:(1)按發(fā)病機制,尤其是從免

3、疫學和病理生理角度來治療;(2)按臨床表現(xiàn),同時結(jié)合病理進行治療。2.按臨床表現(xiàn)治療:如按血尿、蛋白尿、腎病綜合征、腎功能減退和急進性腎炎等進行治療。按臨床表現(xiàn)的同時也須參考病理改變,尤其是預后不良的相關(guān)指標(表1)。二、血尿的治療以往認為(IgAN)表現(xiàn)為孤立性血尿預后良好,無須治療也無有效的治療方法。近年來注意到一些肉眼血尿起病的患者,腎活檢??梢娦略麦w形成。Kincaid-Smith等發(fā)現(xiàn)當尿紅細胞>106/ml,80%活檢標本有新月體形成。持續(xù)重度鏡下血尿常有進行性慢性腎小球和間質(zhì)病變。臨床上在兩次肉眼血尿發(fā)作之

4、間有持續(xù)鏡下血尿,也是預后不良的標志。治療血尿的方法至今文獻報告有以下幾種:1.扁桃體切除:可降低肉眼血尿發(fā)作次數(shù),減輕鏡下血尿,也可減少蛋白尿并降低血清IgA和免疫復合物。6歲以下兒童和有腎損害的不宜做扁桃體切除。治療其他慢性病灶也有同樣效果。2.強力霉素:Kincaid-Smith等觀察用強力霉素(doxycyclin)100mg/d達12個月,12例中9例鏡下血尿減輕,其中7例達正常范圍。3.苯妥因鈉(phenytoin):有降低血清IgA效果,多年前Egged曾報告可降低肉眼血尿發(fā)作次數(shù),但不降低蛋白尿。4.皮質(zhì)

5、激素:皮質(zhì)激素隔日治療也有減少肉眼血尿發(fā)作次數(shù)和減輕鏡下血尿的效果。Kincaid-Smith推薦成人用法:潑泥松龍25mg/d用4周,接著12.5mg/d用2周,然后10mg/d用至6個月。▲有關(guān)IgAN血尿的治療指征尚有爭議,上述觀點也未公認?!容^相同的認識是血尿若伴有新月體形成或硬化病灶則必須治療?!鲜鲋委煼桨鸽m能改善血尿,卻不能阻止病變進展。三、蛋白尿的治療蛋白尿不僅反映IgAN腎臟病變的輕重,其本身也是促進腎病進展因子。對IgAN伴蛋白尿無論是大量,達到腎病綜合征水平;還是少量,都必須予以重視。IgAN的

6、蛋白尿是較為公認的治療指征,若患兒已有腎功能減退更須治療。治療方法主要使用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、ACEI和魚油。近年來ACEI和魚油是成人IgAN治療討論的熱點。1.皮質(zhì)激素和免疫抑制劑(1)皮質(zhì)激素:1973年以來已有不少皮質(zhì)激素治療IgAN的報告。近來意大利做多中心前瞻性研究,43例采用的治療方案為甲基潑泥松龍沖擊,每日1次,連用3日,以后隔1個月(即第3、5個月)各再沖擊1次,每次3日。間歇期間以潑泥松0.5mg/kg,隔日頓服,用至6個月,驟然停藥。另43例對照組,僅用一般支持治療。治療結(jié)束,治療組尿蛋白顯著降低

7、,且能持續(xù)5年。腎存活率,治療組無1例達到ESRD,僅1例Scr升高1倍;對照組無1例尿蛋白降低,5例需慢性透析。此方案有一定降尿蛋白和預防腎功能減退的效果,使用相對較為方便,折算用藥劑量后兒科用藥也不困難。(2)對小兒IgAN,Yoshikawa推薦用潑泥松、硫唑嘌呤、肝素-華法令和雙密達莫聯(lián)合治療。對照組僅用肝素-華法令和雙密達莫。療程結(jié)束(24周),治療組尿蛋白、血清IgA有降低。兩組雖然Scr穩(wěn)定,鏡下血尿減少,但重復腎活檢治療組IgA沉積減少,而對照組病理不變,且有腎小球節(jié)段性和全球性硬化。作者的結(jié)論是,該治療

8、方案可減輕免疫性腎損害和腎小球硬化。(3)環(huán)磷酰胺:主要用于嚴重IgAN,如表現(xiàn)為腎病綜合癥和腎功能衰竭,尤其腎活檢腎小球有較多新月體形成和硬化患者。血清抗中性粒細胞胞漿抗體和髓質(zhì)過氧化酶抗體陽性者也是使用環(huán)磷酰胺的指征。(4)其他免疫抑制劑:如環(huán)胞霉素A、霉酚酸酯和咪唑立賓(mizoribin)等也先后被試用,但即

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