腎性骨病的治療措施

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1、·178·中國血液凈化2004年4月第3卷第4期ChineseJournalofBloodPurification,April12,2004,Vol.3,No.4·專題討論·腎性骨病的治療措施倫立德中圖分類號:R692.5　　文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A　　廣義的“腎性骨病”,是指一切和腎臟問題有關(guān)雖然低鈣、高磷、高PTH在腎性骨病發(fā)病機理的骨病;狹義的“腎性骨病”是指發(fā)生于慢性腎功能中占有重要的位置,治療也是針對控制低鈣、高磷、衰竭(CRF)時的代謝性骨病,可視為CRF的重要的高PTH,但是高鈣、低磷、相對PTH降低同樣也是有并

2、發(fā)癥,重者可伴有多系統(tǒng)病變,隨著我國透析人群害的,腎衰竭患者的骨骼對PTH骨重建作用的反應(yīng)的增加,透析技術(shù)的進步帶來的透析患者壽命的延性比較低,只有在較高水平PTH作用下才能維持透長,我國透析患者的腎性骨病發(fā)病率也越來越高。析患者正常的骨重建,所以PTH治療的目標(biāo)值應(yīng)為它按骨組織轉(zhuǎn)運的動力學(xué)變化可分為:高轉(zhuǎn)運型腎正常人的2～3倍,高血鈣可以引起外周血管、軟組性骨病、低轉(zhuǎn)運型腎性骨病及混合型?？椀拟}化,低磷引起營養(yǎng)不良、鈣磷成積下降、骨軟高運轉(zhuǎn)型腎性骨病(highturnoveruremicosteodys2化,相對P

3、TH不足可能帶來無力性骨病等問題,所trophy)骨的吸收、破壞與新骨的形成處于高速率轉(zhuǎn)以,將血鈣、磷、iPTH調(diào)整的適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)值,使體內(nèi)運的動態(tài)平衡中,全段甲狀旁腺激素(iPTH)明顯增的鈣磷代謝維持在新的、相對合理的平衡中是非常高,也稱“繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進性骨病”;低運重要的。血鈣、血磷、iPTH靶目標(biāo)值在不同腎功能轉(zhuǎn)型骨病(lowturnoveruremicosteodystrophy),骨形成狀況下也是不同的。率低于正常,iPTH稍高、正常或偏低,它不足以維持正常的骨轉(zhuǎn)運,又分為骨軟化(osteomala

4、cia)和無力表1　慢性腎衰竭的分期性骨病(adynamicbonedisease,ABD)兩種;混合性骨　　　　分期GFR(ml/min/1.73m2)病(mixedbonediseases,MBD),則兼有二者的特點,其iPTH通常也升高?！?腎臟受損GFR正?；蛏摺?0　2腎臟受損GFR輕度下降60～89　3腎臟受損GFR中度下降30～59目前,關(guān)于腎性骨病的治療上還是存在許多問　4GFR嚴(yán)重下降15～29　5腎功能衰竭<15或透析題:①由于不能廣泛開展骨活檢,使不能進行明確的診斷;②盲目補充鈣劑,盲目應(yīng)用活

5、性維生素D制劑可能加重外周器官組織的鈣化;③治療過程中監(jiān)控力度不夠,不能及時調(diào)整用藥方案的問題,導(dǎo)致了治療不及時或者治療過度問題。1鈣磷代謝的監(jiān)控由于慢性腎衰竭患者早期就已經(jīng)存在PTH增加及鈣磷代謝障礙,所以慢性腎衰竭患者當(dāng)腎小球濾過率(GFR)<60ml/min/1.73m2時應(yīng)常規(guī)檢查血鈣、血磷、甲狀旁腺激素,檢查的頻度隨腎功能受損的程度不同而變化。在腎性骨病的治療過程中,也應(yīng)定期追蹤觀察血鈣、血磷、iPTH,其頻率在不同腎功能狀況下是不同的。一般腎功能以GFR的不同可分為5級(見表1)。在慢性腎衰竭3～4期,血

6、磷應(yīng)保持在≥2.7mg/dl(0.87mmol/L),不超過4.6mg/dl(1.48mmol/L)、血總鈣應(yīng)保持正常范圍之內(nèi),即8.4～9.5mg/dl(2.10～2.37mmol/L);在慢性腎衰竭5期或維持性透析患者血磷應(yīng)保持在3.5～5.5mg/dl(1.13～1.78mmol/L),血鈣應(yīng)大于10.2mg/dl(2.54mmol/L[1])。PTH在慢性腎衰竭3～5期時,分別維持在3期35～70pg/ml(3.85～7.7pmol/L)、4期70～110pg/ml(7.7～12.1pmol/L)、5期150

7、～300pg/ml(16.5～33.0pmol/L)。在慢性腎衰竭5期或維持性透析患者隨著腎功能的進一步受損,血鈣、血磷、iPTH檢查頻率相應(yīng)增加[2](見表2)。2腎性骨病的控制措施作者單位:　100036　北京,空軍總醫(yī)院腎病科中國血液凈化2004年4月第3卷第4期ChineseJournalofBloodPurification,April12,2004,Vol.3,No.4·179·　　2.1高磷血癥的控制在具體應(yīng)用時應(yīng)注意以下幾點:①在慢性腎衰當(dāng)腎小球濾過率下降到25ml/min時,腎臟排出竭3～4期的患者

8、中如果通過限磷飲食不能控制的磷下降,而在體內(nèi)蓄積引起高磷血癥。增高的血PTH、血磷水平在靶目標(biāo)之內(nèi),應(yīng)該應(yīng)用磷結(jié)合劑,磷一方面降低血鈣,促進甲狀旁腺分泌PTH,另一方含鈣的磷結(jié)合劑在低磷的水平下是有效的,可以作面還可影響腎臟1α-羥化酶的活性,減少1,25為首選的治療措施;②在慢性腎衰竭5期血磷水平(OH)2D3的產(chǎn)生,最終誘導(dǎo)甲狀旁腺增生。許