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1、護理查房腦出血淮安市一院李永霞護理評估搶1床馬XX男60歲腦出血一級護理流質(zhì)飲食患者于6月15日01:08分因“突發(fā)頭暈伴左側(cè)肢體無力2小時”擬“腦出血”收治入院入院查體：神志模糊，雙側(cè)瞳孔2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，測T36.5℃，P64次∕分，R20次∕分，Bp165∕96mmHg；入院后予以氧氣吸入3升∕分，予保留導(dǎo)尿，心電監(jiān)護示竇性心律，律齊，遵醫(yī)囑予Ⅰ級護理，暫禁食，治療上予脫水，止血，降顱壓，營養(yǎng)神經(jīng)，保護胃黏膜等治療，完善三大常規(guī)及生化等輔助檢查,患者頭痛，疼痛評分4分，墜床評分2分，壓瘡評分13分，自理能力評分15分，深靜脈血栓評分8分
2、。護理評估既往史：患者既往有高血壓病史十余年過敏史：否認食物，藥物過敏史遺傳史：否認有家族遺傳病，傳染病等06月15日01:08分患者煩躁，遵醫(yī)囑予安定10mg肌肉注射。02:14患者煩躁，血壓高，為192／113mmHg遵醫(yī)囑予NS36ml﹢硝酸甘油20mg以4ml／h靜脈泵人安定10mg緩慢靜推。02:46患者張口呼吸，舌跟后墜，遵醫(yī)囑予口咽通氣道應(yīng)用。護理評估06月15日09:00遵醫(yī)囑予停暫禁食，予鼻飼流質(zhì)，置胃管，深度為55cm，外露3cm處有標識。14:00體溫高38.4℃，予物理降溫。22:00體溫高39.0℃，予物理降溫。予消炎痛栓5
3、0mg納肛。22:30復(fù)測38.3℃護理評估06月16日，14:03,患者胃管內(nèi)抽出咖啡色液體約40ml，遵醫(yī)囑予胃內(nèi)容物隱血試驗，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，改禁食，予洛賽克40mg靜脈推著。14:42遵醫(yī)囑予胃腸減壓。06月17日，11:36患者心率快，為179次／分,遵醫(yī)囑予5%GS10ml+胺碘酮150mg靜脈推注.護理評估06月17日16:33,遵醫(yī)囑予停暫禁食,予鼻飼流質(zhì).06月19日14:47遵醫(yī)囑予停一級護理改二級護理.護理評估患者目前神志昏睡，雙側(cè)瞳孔2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，測T36.5℃，P94次∕分，R17次∕分，Bp129∕98mmHg,
4、壓瘡評分11分，跌倒∕墜床評分1分,Autar8分，自理能力評分10分。主要護理診斷1.、潛在并發(fā)癥：再出血2、舒適度的改變：頭痛3、血壓高---165／96mmHg4、體溫高—38.0℃５.自理能力缺失：與意識障礙有關(guān)6.有深靜脈血栓的可能：與長期臥床，輸液有關(guān)７、知識缺乏：與患者不了解疾病知識等有關(guān)8、清理呼吸道無效—與長期臥床有關(guān)9、進食模式改變-與留置胃管有關(guān)10、排尿模式的改變：予留置導(dǎo)尿管有關(guān)11、焦慮-與家屬擔心疾病的預(yù)后有關(guān)12、皮膚完整性受損的可能：與長期臥床有關(guān)1.潛在并發(fā)癥：再出血（06-1501:08）護理目標：患者生命體征平
5、穩(wěn)，及時發(fā)現(xiàn)再出血。護理措施：1）、休息：絕對臥床休息2-4周，抬高床頭15-30度，告知病人和家屬絕對臥床休息的重要性，避免搬動和過早下床活動。2）、避免誘因：告知病人及家屬應(yīng)避免導(dǎo)致血壓和顱內(nèi)壓升高，繼而誘發(fā)再出血的各種危險因素，如精神緊張、情緒激動、劇烈咳嗽、用力排便、屏氣等，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、緩瀉劑等藥物。3）、用藥護理：遵醫(yī)囑給予脫水劑、降壓藥等藥物，控制脫水劑滴速。20%甘露醇125-250ml應(yīng)該在15-30分鐘內(nèi)滴完，甘油果糖250ml滴注1-1.5小時，監(jiān)測水電解質(zhì)及腎功能。4）、病情觀察：密切觀察生命體征、意識狀況、瞳孔變化
6、等，如有異常及時匯報醫(yī)護理評價：患者住院期間生命體征平穩(wěn)未發(fā)生再出血(0６-２５１７:00)2.舒適度的改變：頭痛（疼痛評分２分）—與腦水腫，顱內(nèi)高壓，血液刺激有關(guān)（06-1501:08）護理目標：緩解頭痛，舒適度增加護理措施：1）、熟練掌握疼痛評估法，對疼痛進行評估，了解疼痛的程度。2）、嚴密監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征等變化，遵醫(yī)囑使用脫水劑、止痛劑，20%甘露醇250ml應(yīng)在30分鐘內(nèi)滴完，注意監(jiān)測水電解質(zhì)及腎功能。3）、提供安全舒適的環(huán)境，避免光線刺激，各項護理操作集中進行，動作輕柔護理評價：患者疼痛減輕（疼痛評分0分），舒適度增加（0６-220
7、8：00）3血壓高---165／96mmHg（06-1501:08）護理目標：在院期間患者血壓得到嚴密監(jiān)測，控制在正常范圍內(nèi)護理措施：1）、密切觀察生命體征，嚴密監(jiān)測血壓，每15-30分鐘一次，血壓異常立即匯報醫(yī)師處理。2）、遵醫(yī)囑正確安全用藥，靜脈泵入硝酸甘油溶液時，避免與其他藥物使用同一靜脈通路，密切觀察輸注部位有無紅腫、滲漏。3）、囑患者絕對臥床休息，抬高床頭15-30°，減輕腦水腫，定時翻身拍背。護理評價06-1517：00患者收縮壓波動在119-192mmHgm范圍內(nèi)，舒張壓波動在88-113mmHg范圍內(nèi)。06-1717:00患者收縮壓波
8、動在121-184mmHgm范圍內(nèi)，舒張壓波動在61-119mmHg范圍內(nèi)。06-2517:00患者收縮壓波
