變應(yīng)性鼻炎與哮喘關(guān)系課件

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1、變應(yīng)性鼻炎及其對哮喘的影響(allergicrhinitisanditsimpactonasthma，ARIA)孫敬武安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2008年版解讀2001年37位學(xué)者完成的初版ARIA(全文188頁，其中正文124頁，文末引用文獻(xiàn)2776篇)2008年61位學(xué)者完成的新版ARIA(全文153頁，其中正文83頁，文末引用文獻(xiàn)2241篇)Allergicrhinitisanditsimpactonasthma(ARIA)2008update(incollaborationwiththeWorldHealth

2、Organization)Allergy,2008,63(Suppl86):8-160．Allergicrhinitisanditsimpactonasthma.JAllergyClinImmunol.2001,108(Suppl5):147-334．前言變應(yīng)性鼻炎(AR)目前保守估計全球患者超過5億。除花粉外，室內(nèi)和室外變應(yīng)原，以及職業(yè)性因素是導(dǎo)致AR及其他變應(yīng)性疾病的致病危險因素。1999年負(fù)責(zé)編寫初版ARIA的專家組提出了針對AR的新分型系統(tǒng)，強調(diào)AR與哮喘的聯(lián)系。新版ARIA的主要目的在于回顧初版問世7年來學(xué)界

3、的研究進(jìn)展、提供更多符合循證醫(yī)學(xué)要求的研究數(shù)據(jù)、彌補初版中的缺漏AR的定義AR是變應(yīng)原誘發(fā)的、由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜炎癥引起的癥狀性疾病，其癥狀包括：向前或向后的流涕、鼻塞、鼻癢和噴嚏。在至少連續(xù)2d內(nèi)，每天癥狀持續(xù)1h以上。AR是非感染性鼻炎中最常見的類型。許多非變應(yīng)性因素也可誘發(fā)與AR類似的鼻部癥狀，包括：藥物(阿司匹林和部分非激素類抗炎藥物)、職業(yè)性因素、食物、物理因素、情緒因素、化學(xué)因素和病毒感染等。兒童AR卻常被誤診或漏診主訴和臨床癥狀往往由家長代述主觀感受常不能準(zhǔn)確描述含有多種介質(zhì)的鼻分泌物向后流向咽部，咳嗽

4、可成為兒童AR的主要臨床癥狀而致使患兒首先到兒科就診。兒童AR在未經(jīng)治療的病人中對生活質(zhì)量無明顯影響（睡眠、日?；顒?、工作、學(xué)習(xí)）無令人煩惱的癥狀對生活質(zhì)量有顯著影響（下列一項或多項）不能正常睡眠、日?；顒邮苡绊懖荒苷９ぷ鳌W(xué)習(xí)有令人煩惱的癥狀癥狀發(fā)生的天數(shù)<4天/周or病程<4周癥狀發(fā)生的天數(shù)>4天/周and病程>4周AR分型間歇性ARIntermittentallergicrhinitis,IAR持續(xù)性ARpersistentallergicrhinitis,PER輕度中-重度導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)性疾病增加的可能原因環(huán)境

5、因素遺傳因素誘發(fā)因素病毒感染接觸大量過敏原吸煙，空氣污染變應(yīng)性炎癥反應(yīng)臨床癥狀發(fā)病機制抗原→致敏個體→特異性IgE→肥大細(xì)胞→脫顆粒釋放炎性介質(zhì)：組胺、類胰蛋白酶、糜蛋白酶、緩激肽、前列腺素、白三烯等炎性介質(zhì)→直接作用于鼻粘膜的腺體和血管；或間接作用于三叉神經(jīng)末梢的膽堿能受體→鼻癢、眼癢、水樣涕、噴嚏和不同程度的鼻堵等癥狀；變態(tài)反應(yīng)過程兩個階段(2001ARIA)①速發(fā)相反應(yīng)：發(fā)生于數(shù)分鐘內(nèi)、肥大細(xì)胞介導(dǎo)②遲發(fā)相反應(yīng)發(fā)生于數(shù)小時后炎性介質(zhì)作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞→產(chǎn)生血管細(xì)胞粘附分子→白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附，在趨化因子的協(xié)

6、同作用下→嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等浸潤鼻粘膜組織和釋放細(xì)胞因子→鼻粘膜炎性反應(yīng)→鼻堵的癥狀。發(fā)病機制2008參與AR炎癥反應(yīng)的細(xì)胞、介質(zhì)、細(xì)胞因子、趨化因子、神經(jīng)肽和黏附分子組成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致特定的鼻部癥狀和非特異性鼻高反應(yīng)性。1.IgE依賴性機制：變態(tài)反應(yīng)本質(zhì)是變應(yīng)原刺激機體產(chǎn)生過量IgE。IgE在血清總抗體中所占的比例很少，IgE與受體結(jié)合產(chǎn)生強大的生物學(xué)效應(yīng)。在IL-4、IL-13和IL-18以及一系列細(xì)胞表面分子和黏附分子調(diào)節(jié)的T細(xì)胞和B細(xì)胞作用下，B細(xì)胞、T細(xì)胞、肥大細(xì)胞和

7、嗜堿粒細(xì)胞間的復(fù)雜反應(yīng)，生成lgE。Th2細(xì)胞和Th1細(xì)胞下調(diào)，誘導(dǎo)IgE的合成，以及嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞等輔助細(xì)胞的聚集、成熟、存活和功能調(diào)節(jié)。1．IgE依賴性機制④變應(yīng)原刺激機體合成特異性IgE→肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞膜表而的FceεRl連接→炎癥介質(zhì)生成→變應(yīng)性癥狀。⑤速發(fā)反應(yīng)癥狀取決于變應(yīng)原作用的靶器官，鼻部出現(xiàn)鼻癢、噴嚏、流涕和鼻堵，肺部支氣管平滑肌收縮和哮嗚。2.非IgE依賴性機制：變應(yīng)原具備酶蛋白水解活性→活化上皮細(xì)胞產(chǎn)生Th2免疫反應(yīng)→釋放細(xì)胞因子和趨化子→非IgE依賴性氣道炎癥。此外，塵螨改變

8、上皮細(xì)胞問的緊密連接→增力皮細(xì)胞的通透性發(fā)病機制2008AmIAllergic?變應(yīng)性鼻炎的診斷①典型癥狀包括流涕、噴嚏、鼻塞和鼻癢；②眼部癥狀常見，特別是對室外變應(yīng)原敏感的患者；③吸入性變應(yīng)原皮膚試驗和血清特異性IgE測定----一線免疫診斷方法；④許多沒有癥狀的個體可出現(xiàn)皮膚試驗陽性，血清中出現(xiàn)特異性IgE；⑤許多患者的陽性檢