2011脾破裂救治指南

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1、2011脾破裂救治指南急診科主任醫(yī)師肖彪2011美國創(chuàng)傷協(xié)會脾破裂指南脾有一系列與免疫相關(guān)的功能1延遲手術(shù)發(fā)現(xiàn)裂口有血痂覆蓋2脾破裂口處血自凝能力增強(qiáng)3脾切除者OPSI的發(fā)生率增高4（overwhelmingpostsplenclomyinfection，OPSI）2011美國創(chuàng)傷協(xié)會脾破裂指南入院時血流動力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)輸血500毫升后血流動力學(xué)穩(wěn)定；CT檢查確定脾損傷程度1～3級，脾損傷經(jīng)CT復(fù)查確認(rèn)創(chuàng)傷已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，腹腔積血量未增加，無合并腹腔其他臟器損傷；非病理性脾破裂，年齡小于55歲的單純性脾損傷經(jīng)過相應(yīng)的處理后，估計傷情較輕，屬脾裂傷表

2、淺者，可考慮先行非手術(shù)療法。概述脾臟是一個血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。脾破裂（splenicrupture）在腹部閉合性損傷中占20%-40%，在腹部開放性損傷中約占10%左右。臨床表現(xiàn)除左上腹輕度疼痛外無其他明顯體征，不易診斷。隨時間的推移，出血量越來越多，才出現(xiàn)休克前期的表現(xiàn)，繼而發(fā)生休克。出血量大而速度快的很快就出現(xiàn)低血容量性休克，如煩躁、口渴、心慌、心悸、乏力等，傷情十分危急；由于血液對腹膜的刺激而有腹痛，起初在左上腹，慢慢涉

3、及全腹，但仍以左上腹最為明顯。癥狀和體征體征病人彎腰曲背、神志淡漠、血壓下降、脈搏增快，如腹腔出血量較多，可表現(xiàn)為腹脹，同時有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。叩診時腹部有移動性濁音，腸鳴音減弱。直腸指診時Douglas窩飽滿。有時因血液刺激左側(cè)膈肌而有左肩牽涉痛，深呼吸時這種牽涉痛加重，此即Kehr征。脾破裂分級Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅱ級：脾裂傷總長度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅳ級：脾廣泛破裂，

4、或脾蒂、脾動靜脈主干受損。脾破裂診斷損傷病史；臨床有內(nèi)出血的表現(xiàn)腹腔診斷性穿刺抽得不凝固血液等CT發(fā)現(xiàn)脾破裂超聲顯示脾破裂依據(jù)診斷脾破裂分型脾破裂分型中央型破裂破裂在脾實(shí)質(zhì)深部，表淺實(shí)質(zhì)及脾包膜完好，而在脾髓內(nèi)形成血腫。被膜下破裂：脾包膜下脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂，包膜仍完整，致血液積聚在包膜下。真性破裂：脾包膜與實(shí)質(zhì)同時破裂，發(fā)生腹腔內(nèi)大出血。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1腹腔灌洗，如果灌洗液中RBC計數(shù)大于10×109/L、淀粉酶大于100U（索氏法）為陽性。3CT檢查能清楚地顯示脾臟的形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)，對診斷脾臟實(shí)質(zhì)裂傷或包膜下血腫的準(zhǔn)確性很高。2B型超聲這

5、是一種非侵入性檢查，較常用，能顯示破碎的脾臟，較大的脾包膜下血腫及腹腔內(nèi)積血。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1核素掃描可采用99m锝膠態(tài)硫掃描或γ照相等技術(shù)診斷脾損傷，方法安全。3診斷性腹腔穿刺著是簡單易行、安全、陽性率高的方法。陽性率可高達(dá)80%.。2腹腔動脈造影能顯示脾臟受損動脈和實(shí)質(zhì)的部位。僅用于傷情穩(wěn)定而其他方法未能明確診斷的閉合性損傷。脾破裂治療凡是因創(chuàng)傷引起的脾損傷，傷及脾門大血管，或?yàn)榉鬯樾云⑵屏?，無法行修補(bǔ)或保留部分脾組織，均應(yīng)行脾切除術(shù)。嚴(yán)重脾外傷的切脾適應(yīng)證是：①脾蒂斷裂，脾動、靜脈破裂，嚴(yán)重廣泛脾撕裂傷，脾門撕裂，臨床有出血性休克的癥狀

6、，腹腔穿刺抽出不凝血；②合并其他嚴(yán)重?fù)p傷，如腦外傷等，保脾手術(shù)可延誤救治；③破裂的脾是病理性脾，如脾功能亢進(jìn)癥等。脾破裂治療脾縱行裂傷，涉及葉間或段間血管，但出血量不大，或脾輕度裂傷合并脾動脈的損傷，且脾的懸韌帶仍保持一定的血供。若為脾上極損傷，還應(yīng)結(jié)扎胃短動脈；脾下極的損傷，應(yīng)結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動脈，才能達(dá)到確切的止血。脾破裂治療脾包膜撕裂及脾實(shí)質(zhì)表淺裂傷，可用帶蒂的網(wǎng)膜片或腹膜裁片覆蓋，用4-0腸線縫合，也可用纖維蛋白黏合劑黏合創(chuàng)腔，不需再縫合。脾外傷縫合修補(bǔ)后，經(jīng)徹底檢查無再出血和遺漏的創(chuàng)傷，即可關(guān)閉腹腔，一般需放置外引流管。有脾實(shí)質(zhì)廣泛損傷、

7、脾蒂斷裂及修補(bǔ)后仍繼續(xù)出血的病例，或合并消化道穿孔，均不適于行脾修補(bǔ)術(shù)。據(jù)統(tǒng)計，大約58.7%的脾外傷患者可行脾修補(bǔ)術(shù)，這樣可大大避免全脾切除。脾破裂治療脾破裂治療脾修補(bǔ)術(shù)適用于脾包膜裂傷或線形脾實(shí)質(zhì)裂傷。輕微的損傷可用粘合劑止血，如效果不滿意者采用修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵步驟是先充分游離脾臟，使之能提出至切口外，用無損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流，用1-0細(xì)羊腸線或3-0絲線縫扎活動性出血點(diǎn)再縫合修補(bǔ)裂口。修補(bǔ)后的針眼滲血可用熱鹽水紗布壓迫或敷以止血劑直至出血完全停止。脾破裂治療部分脾切除術(shù)適用于單純修補(bǔ)難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后

8、有半數(shù)以上的脾實(shí)質(zhì)能保留者。手術(shù)應(yīng)在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下進(jìn)行，切除所有失去活力的脾組織，分別結(jié)扎或縫扎各出血點(diǎn)，切面滲血用止血劑貼敷及熱鹽水