腰腿痛備課筆記

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1、外科學(xué)單元授課備課筆記內(nèi)容備注外科學(xué)授課科目：外科學(xué)授課內(nèi)容：腰腿痛授課對(duì)象：2010級(jí)五年制各專業(yè)授課時(shí)數(shù)：4學(xué)時(shí)授課教師：孫兆忠授課時(shí)間：2013年10月14日～10月20日2013年11月11日～11月17日2013年11月25日～12月01日授課教室：濱州校區(qū)32003、31002、31003題目板書單元授課內(nèi)容???????????　　腰腿痛腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀。一、解剖1．脊柱腰段生理性前凸，而骶段則后凸。2．脊柱依靠椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、前后縱韌帶、黃韌帶、棘上、棘問韌帶、橫突

2、間韌帶等將各脊椎連接而成。3．椎間盤是由上、下軟骨終板，中心的髓核及四周的纖維環(huán)構(gòu)成。4．通過椎問盤測壓發(fā)現(xiàn)，站立位脊柱負(fù)荷如以100％計(jì)算，在坐位增加到150％，而站立前屈位為210％，坐位前屈達(dá)270％。5．脊髓在腰1椎管水平形成馬尾神經(jīng)，而腰神經(jīng)則呈一角度向下、后、外經(jīng)神經(jīng)根管出椎間孔。二、病因及分類病因1．椎間盤退行性變:是基本因素隨年齡增長，纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤變薄。2．損傷積累:傷力是椎間盤變性的主要原因，也是椎間盤突出的誘因。3．遺傳因素:有色人種本癥發(fā)病率較低；小于20歲的青少年患者中約32％有陽性家族

3、史。4．妊娠:妊娠期盆腔、下腰部組織充血明顯，各種結(jié)構(gòu)相對(duì)松弛，而腰骶部又承受較平時(shí)更大的重力。分型1．膨隆型:纖維環(huán)有部分破裂，而表層完整，此時(shí)髓核因壓力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。2．突出型:纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀。3．脫垂游離型:破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫人椎管內(nèi)或完全游離。4．Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型:前者是指髓核經(jīng)上、下軟骨終板的發(fā)育性或后天性裂隙突人椎體松質(zhì)骨內(nèi)；后者是髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。簡單結(jié)合圖片展示

4、提問式圖片展示5三、臨床表現(xiàn)(一)癥狀1．腰痛:由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核刺激，經(jīng)妻椎神經(jīng)而產(chǎn)生的下腰部感應(yīng)痛。2．坐骨神經(jīng)痛:典型表現(xiàn)是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。3．馬尾神經(jīng)受壓:向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎問盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。(二)體征1．腰椎側(cè)凸:是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。2．腰部活動(dòng)受限:幾乎全部患者都有不同程度的腰部活動(dòng)受限。3．壓痛及骶棘肌痙攣:89％患者在病變間隙的棘突問有壓痛，其旁側(cè)1cm處壓之有沿坐骨神經(jīng)的放射痛。約1／3患者有腰部骶棘肌痙攣，使腰

5、部固定于強(qiáng)迫體位。4．直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn):患者仰臥，伸膝，被動(dòng)抬高患肢。抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗(yàn)陽性。5．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：(1)感覺異常(2)肌力下降(3)反射異常(三)特殊檢查1．x線平片：單純x線平片不能直接反映是否存在椎問盤突出。2．CT和MRI：CT可顯示骨性椎管形態(tài)，黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向等。MRI可全面地觀察各腰椎問盤是否病變。3．B型超聲檢查：B型超聲診斷椎間盤突出癥是一種簡單的無損傷方法。4．其他：電生理檢查(肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及誘發(fā)電位)可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。

6、四、診斷典型腰椎間盤突出癥病人，根據(jù)病史、癥狀、體征，以及x線平片上相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段有椎盤退行性表現(xiàn)者即可作出初步診斷。鑒別診斷：由于腰椎間盤突出癥早期可僅表現(xiàn)為腰痛，后期又有腰腿痛，這與多數(shù)可引起腰痛、腿痛及少數(shù)可同時(shí)有腰腿痛的其他疾病混淆。五、治療1．非手術(shù)治療：腰椎間盤突出癥中多數(shù)病人可經(jīng)非手術(shù)療法緩解或治愈。(1)絕對(duì)臥床休息（2)持續(xù)牽引(3)理療和推拿、按摩(4)皮質(zhì)激素硬膜外注射(5)髓核化學(xué)溶解法。2．經(jīng)皮髓核切吸術(shù)：是通過椎間盤鏡或特殊器械在x線監(jiān)視下直接進(jìn)入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出，從而減輕了椎閫盤內(nèi)壓力達(dá)到緩解癥狀的目的。3．手

7、術(shù)治療：已確診的腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效．或馬尾神經(jīng)受壓者可考慮行髓核摘除術(shù)。(一)腰椎管狹窄癥（案例式教學(xué)）（板書）首先：病史。這是一個(gè)59歲的男性，以“雙下肢麻木3月，加重伴間歇性跛行1月余”之主訴入院。我們來看他的病史：3月前無明顯誘因出現(xiàn)膝以下雙下肢麻木，1月前癥狀加重，感覺平面上升到臍以下，同時(shí)出現(xiàn)了間歇性跛行，行走約題目板書注意通過案例引入問題，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣5200米則不能繼續(xù)。2周前，再度加重，行走約50米則不能繼續(xù)行走。問題1、患者所患什么疾??？常見病因及類型？2、患者為何出現(xiàn)雙下肢麻木無力？3、患者出現(xiàn)該病后常

8、見體征為什么？4、患者的影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)如何描述？5、該患者應(yīng)采取何種治療方案？通過患者提供的既往病史，我們考慮是脊柱上的疾病