理賠基礎(chǔ)知識(shí)客戶經(jīng)理培訓(xùn)ppt課件

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1、理賠基礎(chǔ)知識(shí)壽險(xiǎn)理賠基礎(chǔ)知識(shí)一、壽險(xiǎn)理賠基本概念二、壽險(xiǎn)理賠基本流程三、理賠環(huán)節(jié)注意事項(xiàng)（一）理賠的定義理賠是保險(xiǎn)人對(duì)可能導(dǎo)致保險(xiǎn)責(zé)任的人身保險(xiǎn)合同約定事故進(jìn)行核定并作出相應(yīng)處理的行為。理賠就是“有理由的賠付”理賠就是申請(qǐng)、審核、給付的過(guò)程；理賠就是保險(xiǎn)公司兌現(xiàn)銷售保單時(shí)的承諾；理賠就是客戶獲得保障、實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)權(quán)益的具體體現(xiàn)；理賠就是迅速而準(zhǔn)確地向被保險(xiǎn)人或受益人支付保險(xiǎn)金，防止騙賠和錯(cuò)誤理賠。（二）理賠的內(nèi)容身故、殘疾、重大疾病、意外傷害醫(yī)療、住院醫(yī)療及住院津貼等保險(xiǎn)金給付因發(fā)生保險(xiǎn)事故而返還保費(fèi)因適用責(zé)任免除事由而退還保單現(xiàn)金價(jià)值因解除保險(xiǎn)合同而退還保費(fèi)因達(dá)到保

2、險(xiǎn)責(zé)任而豁免保費(fèi)（三）理賠的功能實(shí)現(xiàn)保障創(chuàng)立品牌回顧并檢驗(yàn)條款回顧并檢驗(yàn)業(yè)務(wù)員品質(zhì)回顧并檢驗(yàn)新契約作業(yè)與核保等環(huán)節(jié)管理水平通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、反饋提示風(fēng)險(xiǎn)防止騙賠和錯(cuò)誤理賠。（四）理賠的宗旨與原則最大限度地滿足保戶應(yīng)得的保險(xiǎn)保障提供主動(dòng)、熱情、誠(chéng)懇、周到的理賠服務(wù)求實(shí)原則公平原則效率原則保密原則成本效益原則遵紀(jì)守法原則垂直管理原則壽險(xiǎn)理賠基礎(chǔ)知識(shí)一、壽險(xiǎn)理賠基本概念二、壽險(xiǎn)理賠基本流程三、理賠環(huán)節(jié)注意事項(xiàng)（一）報(bào)案1.報(bào)案的方式：電話、傳真、郵件、上門2.報(bào)案的內(nèi)容：（事故時(shí)間、地點(diǎn)、人物、事件經(jīng)過(guò)、就診醫(yī)院、目前現(xiàn)狀、客戶聯(lián)系電話等）3.報(bào)案受理的原則：一個(gè)事故者

3、發(fā)生的一次事故進(jìn)行一次報(bào)案受理，4.報(bào)案對(duì)險(xiǎn)種效力的影響：死亡報(bào)案將導(dǎo)致相關(guān)險(xiǎn)種的暫停狀態(tài)5.注意條款理賠指定醫(yī)院的要求6.注意條款責(zé)任免除是由（一）報(bào)案報(bào)案受理要點(diǎn)1．接待報(bào)案應(yīng)注意禮貌周到，不得隨意解釋，不允許做任何與結(jié)論有關(guān)的理賠承諾。2．盡可能詳細(xì)地了解事故經(jīng)過(guò)，如發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，記錄在備注欄內(nèi)，供理賠人參考。3．根據(jù)保險(xiǎn)合同的險(xiǎn)種、出險(xiǎn)事故類型，告知客戶理賠申請(qǐng)的索賠時(shí)效、索賠申請(qǐng)應(yīng)提供的相關(guān)單證等資料。涉及醫(yī)療險(xiǎn)的案件，應(yīng)告知條款指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，使用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，超過(guò)500元的檢查需事先通知保險(xiǎn)公司。4．如報(bào)案時(shí)間延遲，應(yīng)告知對(duì)方條款規(guī)定的報(bào)案時(shí)限及

4、延遲報(bào)案對(duì)理賠可能導(dǎo)致的影響，并了解報(bào)案延遲的原因。5．保險(xiǎn)事故涉及到傷殘責(zé)任者，應(yīng)特別指導(dǎo)報(bào)案人注意：在條款規(guī)定的傷殘鑒定時(shí)限（一般為事故發(fā)生后180天）到期前主動(dòng)與公司聯(lián)系進(jìn)行傷殘鑒定。6．涉及意外事故，應(yīng)了解事故的全過(guò)程，包括確切發(fā)生時(shí)間、原因、致傷物、受傷部位等。交通事故需向報(bào)案人了解所使用交通工具，及事故處理的交通部門名稱，但無(wú)需在報(bào)案階段強(qiáng)調(diào)免責(zé)內(nèi)容，如有效駕駛證、行駛證等，避免產(chǎn)生欺詐。涉及他人傷害賠案需了解涉及的公安部門。工傷事故提醒報(bào)案人申請(qǐng)索賠時(shí)提交單位出具的工傷證明。7．對(duì)于涉及身故、重大疾病和殘疾的理賠報(bào)案，報(bào)案受理人員應(yīng)在接到報(bào)案后立即電

5、告壽險(xiǎn)報(bào)案電話：4008895569，健康險(xiǎn)報(bào)案電話：4008816816。8．理賠崗對(duì)理賠電話崗受理的報(bào)案，進(jìn)行報(bào)案確認(rèn)，并根據(jù)案件情況決定是否提起調(diào)查。（一）報(bào)案接到下列報(bào)案案件必須展開即時(shí)調(diào)查：1．同一保險(xiǎn)事故死傷3人（含）以上或在當(dāng)?shù)赜兄卮笊鐣?huì)影響的。2．單個(gè)保險(xiǎn)標(biāo)的在一次保險(xiǎn)事故中，預(yù)計(jì)賠付金額在10萬(wàn)（含）元以上的案件。3．對(duì)于重大疾病或患有慢性疾病的可疑醫(yī)療案件，報(bào)案時(shí)被保險(xiǎn)人仍在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的。4．對(duì)保險(xiǎn)事故責(zé)任認(rèn)定具有重要作用的相關(guān)證據(jù)可能會(huì)在短時(shí)間內(nèi)滅失的案件。5．可能涉及犯罪行為、責(zé)任免除事項(xiàng)的案件。6．其它認(rèn)為需要展開及時(shí)調(diào)查的案件。（

6、二）受理索賠申請(qǐng)時(shí)原則上留存原始資料，但是可以留存復(fù)印件的資料，受理人員應(yīng)將復(fù)印資料與原件對(duì)比，核實(shí)無(wú)誤后由受理人員在復(fù)印件右上角空白處加蓋“原件已核對(duì)”印章，并且受理人員和申請(qǐng)人（或代理人）簽署姓名與日期。對(duì)理賠后整個(gè)保險(xiǎn)合同效力終止的案件，應(yīng)將保險(xiǎn)合同原件收回。（二）受理1.確認(rèn)申請(qǐng)人資格對(duì)被保險(xiǎn)人存活的保險(xiǎn)金（高殘、傷殘、重大疾病、醫(yī)療等）享有給付請(qǐng)求權(quán)的權(quán)利人是被保險(xiǎn)人本人或其法定監(jiān)護(hù)人。對(duì)身故保險(xiǎn)金享有給付請(qǐng)求權(quán)的權(quán)利人是被保險(xiǎn)人的身故受益人及其繼承人（未指定身故保險(xiǎn)金受益人時(shí)為被保險(xiǎn)人的繼承人）。權(quán)利人可以書面委托并授權(quán)親屬、朋友或代理人向保險(xiǎn)公司辦理

7、索賠申請(qǐng)。（二）受理2.銀行賬戶審核根據(jù)公司及監(jiān)管部門要求，所有理賠款項(xiàng)要求通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的形式進(jìn)行支付。要求提供賬戶必須為受益人本人在銀行開設(shè)的個(gè)人結(jié)算賬戶。盡量提供銀行賬戶軟折的首頁(yè)復(fù)印件，對(duì)于提供硬卡的客戶需要同時(shí)提供開戶行的信息，包括行號(hào)（至支行名稱）、戶名、帳號(hào)。審核符合受理標(biāo)準(zhǔn)后，接受的原始證明和材料需要在《理賠文件交接憑證》上進(jìn)行登記，填寫日期，一式兩聯(lián)，客戶聯(lián)交客戶留存，業(yè)務(wù)聯(lián)隨案件流轉(zhuǎn)。（二）受理3.索賠申請(qǐng)資料清單（二）受理4.申請(qǐng)資料審核要點(diǎn)（1）身故保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)死亡證明須由公安部門或國(guó)家衛(wèi)生行政部門所屬的二級(jí)以上公立醫(yī)院出具。如被保險(xiǎn)人為宣

8、告死亡，受