妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物治療

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1、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物治療吳志華（大慶油田總醫(yī)院163001）【中圖分類號】R714.25【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-5085（2013）04-0138-01【摘要】目的討論妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物治療。方法根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合檢查結(jié)果進(jìn)行診斷并治療。結(jié)論ATD是治療妊娠期甲亢的主要藥物。【關(guān)鍵詞】妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)藥物治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）指甲狀腺的高功能狀態(tài)，其特征有甲狀腺腫大、基礎(chǔ)代謝率增高和自主神經(jīng)系統(tǒng)失常。妊娠合并甲亢以毒性彌漫性甲狀腺腫多見。甲亢對妊娠的影響妊娠合并甲亢者流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、小樣兒的發(fā)病率比正常孕婦顯著升高，并與甲亢病情輕重有關(guān)。輕

2、度甲亢者多能平安度過孕產(chǎn)期，且無須治療。中及重度甲亢若不治療結(jié)局較差，而恰當(dāng)?shù)闹委熆梢愿纳祁A(yù)后。妊娠對甲宂的影響第一孕季甲亢癥狀可一度惡化，而第二三孕季可緩解；甲亢婦女再次妊娠時極易復(fù)發(fā)：尤在發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、引產(chǎn)、分娩、手術(shù)產(chǎn)合并感染時癥狀加重。診斷和鑒別診斷（一）臨床表現(xiàn)甲亢的癥狀可以出現(xiàn)在妊娠的任何階段。主要癥狀為：1.高代謝癥群如怕熱、多汗、皮膚潮紅等，食欲亢進(jìn)，但消瘦無力。BMR>0.3。2.祌經(jīng)系統(tǒng)癥狀易激動、失眠、緊張、焦慮、煩躁、兩手向前平伸時微小震顫。3.甲狀腺呈對稱性彌漫性腫大質(zhì)軟，吞咽時上下移動，上下葉外側(cè)可有震顫和雜音，是為Graves癥的特殊體征。1.突眼多數(shù)為

3、良性突眼，主要因交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上眼瞼肌張力提高所致。少數(shù)為浸潤性突眼，主要由眼外肌和球后淋巴細(xì)胞浸潤所致。2.心血管系統(tǒng)心悸、氣促。EKG檢査呈竇性心動過速。休息后心率仍持續(xù)100次/min以上是本病的特征。脈壓增大，常聞及心臟收縮期雜音，重癥者可有心律不齊，心臟擴(kuò)大和心力衰竭。3.其他周圍血液中自細(xì)胞總數(shù)偏低，但淋巴細(xì)胞比例和單核細(xì)胞增多。少數(shù)病人下肢前下段可有對稱性黏液性水腫，亦為本病特征。另見少數(shù)病人指端軟組織腫脹，指、趾與甲床部分分離，稱指端粗厚。（二）實驗室診斷妊娠期甲亢的診斷比較困難，主要依靠實驗室檢查。1.TT1和TT3值測定。妊娠婦女的TT4、TT3值偏高，僅可作為初

4、篩參考。2.血清游離甲狀腺激素（FT4、FT3）和TSH濃度測定。若FT3和FT4水平升高，而血TSH濃度降低或正常，妊娠合并甲亢的診斷可以確立。3.血清TRH興奮試驗。甲亢病人靜脈注射TRH后血清TSH無升高。4.TRAb陽性有助于甲亢病因的確定。5.禁用攝碘率等同位素檢査以防破壞胎兒甲狀腺功能。（三）鑒別診斷妊娠期甲亢的鑒別診斷須考慮：正常妊娠婦女的高代謝綜合征；神經(jīng)官能癥；單純性甲狀腺腫；自主性高功能性甲狀腺結(jié)節(jié)等。藥物治療（一）抗甲狀腺藥物治療（ATD）ATD是治療妊娠期甲亢的主要藥物，其0標(biāo)是將孕婦甲狀腺激素控制在正常高界或略高于正常的水平。輕癥甲亢或甲亢處于緩解狀態(tài)吋可不用ATD

5、,多可順利娩出正常嬰兒。中、重度甲亢則必須用ATD合理控制。1.丙硫氧嘧啶（PTU）主要抑制甲狀腺過氧化物酶所中介的酪氨酸的碘化及偶聯(lián)，從而抑制甲狀腺激素的生物合成。又可抑制外圍組織中T4向T3轉(zhuǎn)化，iL通過胎盤的能力相對較小，故應(yīng)作為首選。開始可用中等劑量，即PTU200-300mg/d,分次口服，每月復(fù)査FT4、FT3和TSH水平，逐漸調(diào)整至最低劑量。妊娠中期可停藥數(shù)周觀察，然后酌情繼續(xù)觀察或恢復(fù)治療。晚期用較低劑量，過量會使胎兒甲狀腺腫大或功能低下，并影響腦和骨骼發(fā)育。出現(xiàn)甲低吋即停藥，改服甲狀腺素。2.咪唑類藥物如甲巰咪唑（他巴唑）亦有較好療效，劑量為10-15mg/d,頓服。曾有過

6、出現(xiàn)胎兒頭皮發(fā)育異常的報道，但近年未再發(fā)現(xiàn)?？ū锐R唑（甲亢平）在體內(nèi)水解游離甲巰咪唑而發(fā)揮作用，藥效慢而持久，據(jù)臨床觀察，在療效和不良反應(yīng)方面均優(yōu)于其他，但在甲狀腺危象吋不適用。各種ATD的藥物反應(yīng)大致相同，主要有：白細(xì)胞減少，嚴(yán)重吋出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥，以甲硫氧嘧啶最多，丙硫氧嘧啶最少，故應(yīng)定期檢查周圍血象和白細(xì)胞分類；藥疹，多為輕型，剝脫性皮炎少見；血清ALT升高，可加保肝藥。（二）β受體阻滯藥普萘洛爾（心得安）用于甲亢開始治療吋或在甲狀腺危象吋的輔助藥物，對控制心動過速等交感神經(jīng)興奮癥狀有良好效果且作用迅速，但能影響胎兒發(fā)育及對缺氧應(yīng)激的耐受性，可能發(fā)生小胎盤、胎心緩慢、低血糖等

7、不良反應(yīng)，只能短期使用，分娩期禁用。劑量可用10mg,3次/d。（三）碘化物能通過胎盤，可引起胎兒甲狀腺腫和功能減退及新生兒窒息死亡，故妊娠期一般不用。如需要做甲狀腺次全切除時，應(yīng)用碘劑快速準(zhǔn)備，一般不超過10d,以減少對胎兒的影響。放射性碘為絕對禁忌，如果近期用過，應(yīng)考慮終止妊娠。參考文獻(xiàn)[1】王麗君.甲亢合并妊娠42例診療分析[j】.浙江臨床醫(yī)學(xué),2003,5（11）:851.