【麻醉后寒戰(zhàn)研究】

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1、【麻醉后寒戰(zhàn)的研究】（全文轉貼）張曉彤首都醫(yī)科大學附屬北京口腔醫(yī)院麻醉科王保國首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科寒戰(zhàn)，通過骨骼肌快速節(jié)律性收縮而產(chǎn)熱，是機體對低體溫的代償反應。體溫低于下丘腦溫度，即可能誘發(fā)寒戰(zhàn)，藉以保持體溫平衡。麻醉后寒戰(zhàn)，先表現(xiàn)為外周血管收縮和中心體溫下降，即所謂“特發(fā)性全麻后寒戰(zhàn)”、“硫噴妥鈉樣強直”。一、麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率及危害性發(fā)生率通常在5%～65%.寒戰(zhàn)的危害性：1）機體代謝率顯著升高，機體耗氧量增加，氧耗為通常的2～5倍，同時二氧化碳和乳酸生成增多，機體通過加強呼吸和心臟作功取得代償，心肺負荷因此增加，對危重病人可導致心肺功能衰竭。2）動態(tài)

2、心電圖證實，體溫低于35℃的病人，心肌缺血的比例明顯高于體溫正常的病人。3）低溫下寒戰(zhàn)，血小板功能可遭損害，凝血級聯(lián)反應抑制，失血量顯著增加，輸血量增多。二、麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生的機制1）麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生機制尚未完全清楚。Sessler研究，人體熱量的分布可被劃分為“中央室”和“外周室”。中央室血流豐富，其溫度稱“核心體溫”，保持穩(wěn)定在一個很窄的范圍。外周室溫度受外界溫度的影響較大，外周室的各個部分之間也存在較大的溫度差異。中央室和外周室之間的熱量處于動態(tài)變化之中。正常情況下，寒冷時外周血管收縮，中央室和外周室之間的熱量對流域少，從而減少體內(nèi)熱量散失，以保持中央室溫度的穩(wěn)定。在

3、麻醉狀態(tài)下，由于交感神經(jīng)功能阻滯，外周血管對寒冷刺激的收縮反應減弱。這樣，體熱由中央室快速向外周室傳導（熱量再分布），中心溫度迅速下降，從而刺激機體溫度感受器而引起寒戰(zhàn)反應。核心溫度在麻醉誘導后第一小時內(nèi)下降達0.8±0.3℃；體熱的重新分布占89%。在隨后的3h內(nèi)，體溫繼續(xù)下降約0.4±0.3℃，其中體熱的再分布占62%?？梢?，麻醉過程中，體熱的再分布是造成寒戰(zhàn)的重要因素。如果在麻醉中降低體熱的再分布，寒戰(zhàn)發(fā)生就會減少。Rosenberg等認為，麻醉后寒戰(zhàn)是與麻醉后各級神經(jīng)中樞恢復覺醒的速度，及先后順序不同有關，脊髓反應中樞比大腦反應中樞覺醒早，從而導致自發(fā)性肌肉顫抖，

4、是不自主神經(jīng)反射的結果。另有人認為，寒戰(zhàn)是因病人麻醉恢復過程中，大腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂而發(fā)生。三、麻醉后寒戰(zhàn)的原因麻醉后寒戰(zhàn)的誘因很多，目前還不能肯定哪一種是誘發(fā)寒戰(zhàn)的確切因素，但各種誘因都與麻醉后寒戰(zhàn)有一定的相關性。1．低溫的誘因：低溫可引起寒戰(zhàn)，冷可刺激體表溫度受體和顱內(nèi)溫度神經(jīng)元，同時作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，促使肌肉震顫、心肺活動增強、產(chǎn)熱，藉以保持體內(nèi)熱平衡。31986年Ponte提出硬膜外麻醉下病人寒戰(zhàn)的原因，與脊髓溫度感受器受到冷麻醉藥的刺激有關。Nishimura等表明，全麻術后寒戰(zhàn)與外周體表溫度減低有關。目前研究表明，局麻藥的溫度本身，不是造成寒戰(zhàn)的原

5、因，硬膜外腔注入低溫生理鹽水（17±2.2℃）并不會引起寒戰(zhàn)。上述研究結果的分歧很大，但普遍認為：圍手術期對機體保溫、預防低溫，可避免寒戰(zhàn)，或抑制寒戰(zhàn)。輸入控制和調(diào)節(jié)熱信息，可影響寒戰(zhàn)的發(fā)生，可能與麻醉恢復期大腦中樞對寒冷的反應減低，而脊髓中樞反應正常有關。2．致熱原因素：術中輸血輸液過程，可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱達38～41℃，伴惡心、頭疼、脈速等癥狀，系輸血輸液引起的致熱原反應，后者可使體溫調(diào)節(jié)中樞失衡。3．病人因素：Nishimura等表明，年輕病人麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)病率高于老年病人，與年輕病人機體對低熱的保護機制，比老年病人完善可能有關。Crossley觀察2595例觀察室病

6、人，發(fā)現(xiàn)男性病人的寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著高于女性病人；青壯年病人高于小兒和老年病人。寒戰(zhàn)的發(fā)生與病人身高、體重無明顯關系。4．藥物因素：Crossley發(fā)現(xiàn)，術前使用抗膽堿藥，可減少寒戰(zhàn)。術中應用阿芬太尼和哌替啶可減少寒戰(zhàn)。術中應用揮發(fā)性麻醉劑者容易發(fā)生寒戰(zhàn)。Goold報道，術前應用止痛藥，寒戰(zhàn)發(fā)生率高于不用止痛藥者；術前給安定藥的病人，寒戰(zhàn)率低于不用者。5．缺氧：術中有多種因素可致低氧血癥，后者可致缺氧性寒戰(zhàn)，伴頭痛、脈率增快、呼吸深快、血壓上升、PaO2下降。嚴重時心率減慢、呼吸抑制、神智不清，甚至驚厥。四、麻醉后的治療1．藥物治療寒戰(zhàn)（1）中樞興奮藥：代表性藥物是【多沙普倫

7、】，中樞性興奮藥，加快大腦從麻醉藥物抑制中的恢復，由此建立對脊髓反射的正?？刂疲a(chǎn)生有效的治療麻醉后寒戰(zhàn)作用。Fry用1mg/kg多沙普倫治療14例寒戰(zhàn)病人，有效率100%，無任何并發(fā)癥。Singh選擇60例病人進行雙盲對照研究，生理鹽水組（n=20）、哌替啶組（0.3mg/kg,n=20）和多沙普倫組（1.5mg/kg,n=20），靜脈給藥2～3分鐘后，多沙普倫和哌替啶組均能有效治療寒戰(zhàn)，而生理鹽水組給藥10分鐘后，15例病人仍然寒戰(zhàn)。（2）阿片類藥：代表藥物為【哌替啶】，通過興奮μ和κ嗎啡受體而產(chǎn)生控制寒戰(zhàn)的效果，其中主要