麻醉后寒戰(zhàn)的討論

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1、麻醉寒戰(zhàn)問題的討論一、麻醉寒戰(zhàn)是一個(gè)老話題，尤其是硬膜外麻醉的病人，這類病人常由于恐懼和焦慮造成交感神經(jīng)興奮血液中兒茶酚胺分泌增加，致使心率增快、血壓升高，并加重病人的心理負(fù)擔(dān)和手術(shù)恐懼，同時(shí)，硬膜外麻醉時(shí)由于阻滯區(qū)的血管不能發(fā)生代償性收縮，削弱了機(jī)體對(duì)寒冷的血管收縮防御反應(yīng)，因此體熱迅速通過傳導(dǎo)的方式由深部向外周傳遞，這種熱量的重新分布致使深部溫度隨之下降，加之手術(shù)中低溫液體的輸入及室內(nèi)溫度過低，刺激機(jī)體的溫度感受器引起寒戰(zhàn)。我的經(jīng)驗(yàn)是硬膜外麻醉中輔以適當(dāng)劑量的咪唑安定伍用曲馬多，不但能夠消除恐懼和焦慮，使病人處于適當(dāng)睡眠狀態(tài)具有遺

2、忘作用，而且能有效阻斷寒戰(zhàn)的發(fā)生。具體操作；咪唑安定0.06～0.12mg/kg緩慢靜脈推注，待硬膜外麻醉效果滿意后，視病人鎮(zhèn)靜情況再予1～2mg/kg曲馬多。機(jī)理：咪唑安定是一種水溶性的苯二氮卓類藥物，是一種抗焦慮和鎮(zhèn)靜的短效鎮(zhèn)靜藥，它對(duì)呼吸和循環(huán)的影響較小，有良好的順行性遺忘作用，伍用曲馬多后，能夠消除恐懼和焦慮，使病人處于適當(dāng)睡眠狀態(tài)具有遺忘作用，同時(shí)曲馬多是一種抗寒戰(zhàn)的鎮(zhèn)痛藥，抑制5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）的再攝取，并促進(jìn)5-HT的釋放，使脊髓水平突觸小體中NE和5-HT濃度增高，從而起到阻斷

3、寒戰(zhàn)的作用。目前認(rèn)為曲馬多主要是通過腦內(nèi)а2腎上腺素受體來發(fā)揮手術(shù)后抗寒戰(zhàn)作用的。二、麻醉后寒戰(zhàn)的原因很多。腰麻后寒戰(zhàn)的一種原因是麻醉后其對(duì)交感神經(jīng)的阻滯比我們測(cè)的得麻醉平面高2-4個(gè)脊髓階段甚至更高，當(dāng)阻斷平面以下的毛細(xì)血管擴(kuò)張引起散熱并最終導(dǎo)致體溫調(diào)定中樞的溫度下降約0.4度時(shí)，中樞開始發(fā)揮對(duì)體溫的“調(diào)定作用”，即開始不隨意的中樞性寒戰(zhàn)產(chǎn)熱以維持平衡。對(duì)體溫調(diào)定中樞抑制比較好的藥物對(duì)這種寒戰(zhàn)的療效較好，比如氯丙嗪和氟哌利多之類。因此臨床上常用“氟芬”合劑處理該原因引起的寒戰(zhàn)。三、2-3毫克力月西和20-25毫克杜冷丁。效果非常好四

4、、術(shù)后寒戰(zhàn)的原因：1.麻醉后部分交感神經(jīng)被阻滯，血管擴(kuò)張，散熱多。2.術(shù)中輸入的液體溫度較低。3.手術(shù)間溫度低。患者發(fā)生寒戰(zhàn)時(shí)，可經(jīng)小壺給予曲馬多1//3-1/2支，以免曲馬多引起的嘔吐五、貼上一篇綜述部分內(nèi)容，希望可以參考：在圍術(shù)期，患者病理生理狀態(tài)的其它改變對(duì)體溫調(diào)定點(diǎn)及調(diào)節(jié)機(jī)制的影響均可能導(dǎo)致術(shù)后寒顫的出現(xiàn)。研究表明，多種因素可能影響術(shù)后寒顫，包括：長(zhǎng)時(shí)程手術(shù)、男性、抗膽堿能藥物（如阿托品）、自主通氣、高ASA等級(jí)、相對(duì)較大的矯形手術(shù)及輸血。Eberhart等使用逐步多元分析發(fā)現(xiàn)，老齡、假體植入手術(shù)和低體核溫度為預(yù)測(cè)術(shù)后寒顫的三

5、個(gè)獨(dú)立因素。研究表明，年齡是影響術(shù)后寒顫最為重要的因素。老年患者對(duì)冷刺激和熱刺激的反應(yīng)減弱。老年人在NO及異氟醚麻醉時(shí)血管反應(yīng)較弱，椎管內(nèi)麻醉時(shí)寒顫閾值體溫比年輕患者低大約1℃。對(duì)患者保溫可以有效緩解術(shù)后寒顫。雖然90%的體熱經(jīng)由皮膚損失，但寒顫及血管收縮80%由核心溫度控制，只有20%源于外周體表溫度影響?；颊咴谑中g(shù)日穿著合適的衣服，如長(zhǎng)袖上衣及襪子可以減少體熱喪失。提高室溫是對(duì)患者最有效的加熱方式。電熱毯并不能明顯升高患者溫度，但是其可使患者感覺更加舒適。體表皮膚加熱可全面提升患者舒適度，但體表溫度只控制20%的寒顫，并且這只能小

6、幅度提升體表溫度。輸入液體加溫只能減少熱損失，并不能實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體的加熱。多種藥物可以緩解術(shù)后寒顫，包括α2受體激動(dòng)劑、阿片類藥物、5羥色胺攝取抑制劑或5羥色胺激動(dòng)/拮抗劑、抗膽堿能藥物及NMDA拮抗劑等。α2受體激動(dòng)劑導(dǎo)致神經(jīng)元超極化，抑制溫度敏感性神經(jīng)元活性?？蓸范坝倚劳朽奏そ档推つw血管收縮及寒顫的閾值，但不影響出汗的閾值。多數(shù)阿片類藥物對(duì)體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)起抑制作用，只有哌替啶對(duì)寒顫有明顯的治療效果。與混合型拮抗-激動(dòng)劑納布啡及布托菲諾相似，哌替啶具有κ阿片受體活性，也有中樞抗膽堿能作用。同時(shí)，哌替啶抗寒顫作用可能部分與其中樞α2受體

7、活性及NMDA受體拮抗作用相關(guān)。5羥色胺通過在下丘腦、中腦及腦干不同位點(diǎn)的作用影響溫度調(diào)節(jié)。5羥色胺及去甲腎上腺素?cái)z取平衡的調(diào)節(jié)影響短期及長(zhǎng)期溫度調(diào)節(jié)性寒顫反應(yīng)閾值。曲馬多抑制5羥色胺的再攝取，增加腹中核刺激性5羥色胺分泌。同時(shí)，其抑制去甲腎上腺素及多巴胺的再攝取，具有中樞α2受體及弱的阿片受體激動(dòng)效應(yīng)。毒扁豆堿中樞膽堿能效應(yīng)與腎上腺素能受體溫度調(diào)節(jié)相關(guān)亞型的效應(yīng)存在協(xié)同關(guān)系，緩解術(shù)后寒顫。