食管狹窄的支架置入治療

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1、食管狹窄的支架置入治療臨床適應(yīng)癥食管癌術(shù)后吻合口狹窄食管上段癌/中段癌/下段及賁門癌腐蝕性食道炎狹窄賁門失馳緩癥等。狹窄處直徑有無(wú)食管氣管瘺全部病例均經(jīng)食管造影,內(nèi)鏡活檢或手術(shù)病理證實(shí)。根據(jù)Ｎｅｕｂａｕｓ對(duì)吞咽困難的分級(jí)方法。食管支架置入前吞咽困難Ⅱ級(jí)/,Ⅲ級(jí)/Ⅳ級(jí)。臨床評(píng)價(jià)支架置入技術(shù)要領(lǐng)支架：采用兩種國(guó)產(chǎn)支架:ｚ-ｓｔｅｎｔ可帶膜,直徑22ｍｍ,長(zhǎng)度40～80ｍｍ。記憶合金支架有帶膜的,支架直徑18～22ｍｍ,長(zhǎng)度60～120ｍｍ。兩種進(jìn)口支架:Ｗａｌｌｓｔｅｎｔ,有帶膜的,直徑22ｍｍ,長(zhǎng)度70～110ｍｍ。ｚ-ｓｔｅｎｔ的均帶膜(美國(guó)Ｃｏｏｃｋ

2、公司),直徑20ｍｍ,長(zhǎng)度80～100ｍｍ。Ｘ線法（1）狹窄段通過(guò):導(dǎo)管導(dǎo)絲經(jīng)口送入食管,Ｘ線監(jiān)視下輕柔操作導(dǎo)絲使其通過(guò)狹窄段。經(jīng)導(dǎo)管注入適量碘水,進(jìn)一步顯示狹窄段形態(tài)、位置和長(zhǎng)度。然后使導(dǎo)管進(jìn)入胃內(nèi),注入適量碘水及空氣,以顯示出胃的輪廓,便于定位觀察,這對(duì)食道下段及賁門病變更為重要。(2)狹窄段擴(kuò)張:順超硬導(dǎo)絲送入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管至狹窄段,用碘水充張球囊。由于狹窄段的壓迫,球囊呈“蜂腰”狀,這時(shí)再次與食管造影片進(jìn)行核對(duì)?！胺溲钡闹醒爰椽M窄段的中心,并分別在狹窄段上下兩端貼體表標(biāo)記。(3)支架置入:將支架置入系統(tǒng)順超硬導(dǎo)絲滑入食管,沿導(dǎo)絲送入支架輸送系統(tǒng)

3、,將支架置于兩標(biāo)記中位,上、下端留出2ｃｍ,退出外鞘,使支架逐漸膨脹,至完全膨脹。必要時(shí)行球囊擴(kuò)張,使支架擴(kuò)張完全。內(nèi)鏡法（1）狹窄段通過(guò):內(nèi)鏡送至狹窄段上端,記下病變上端距切牙的距離。由于鏡身難能進(jìn)入狹窄段,故狹窄段及其遠(yuǎn)方的結(jié)構(gòu)難以觀察。沿內(nèi)鏡活檢孔送入導(dǎo)絲,在內(nèi)鏡觀察下將導(dǎo)絲插入狹窄段上口,推進(jìn)導(dǎo)絲使其通過(guò)狹窄段進(jìn)入胃內(nèi)。(2)狹窄段擴(kuò)張:沿導(dǎo)絲逐級(jí)由細(xì)至粗交換送入薩氏擴(kuò)張器,將狹窄段逐級(jí)擴(kuò)張。(3)支架置入:根據(jù)內(nèi)鏡觀察到狹窄段上端距切牙的距離和術(shù)前造影片的狹窄段長(zhǎng)度和部位置入支架。支架釋放系統(tǒng)同Ｘ線法。Ｘ線法－內(nèi)鏡法Ｘ線法優(yōu)于內(nèi)鏡法：在于其能

4、全面評(píng)價(jià)食道（病變的近端、遠(yuǎn)端），而內(nèi)鏡只可了解病變的近端，病變本身及遠(yuǎn)端無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，容易導(dǎo)致食道穿孔。術(shù)后處理三日內(nèi)給予抗生素及止血、止痛等對(duì)癥處理。三日后造影復(fù)查支架位置及通暢情況,以后定期隨訪觀察。食道癌患者1/2－1個(gè)月后輔以化,放療。病例1術(shù)前病例1術(shù)中病例1術(shù)中病例1術(shù)后病例2術(shù)前病例2術(shù)中病例2術(shù)后病例2術(shù)后病例3術(shù)前病例3術(shù)后記憶鎳合金支架治療食道癌性狹窄及食管瘺的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備向患者仔細(xì)說(shuō)明手術(shù)的可行性與安全性,做好耐心細(xì)致的解釋工作,使之有良好的思想準(zhǔn)備,確保手術(shù)治療的順利進(jìn)行。術(shù)前8小時(shí)禁食水,有義齒者應(yīng)取出。植入前30分鐘肌注阿

5、托品0.5ｍｇ,使平滑肌松弛,減少插管時(shí)的阻力,情緒過(guò)度緊張的患者可肌注安定5ｍｇ。用1%利多卡因咽喉表面麻醉。術(shù)中準(zhǔn)備:術(shù)中球囊擴(kuò)張時(shí)有胸骨后疼痛,可肌注杜冷丁50～100ｍｇ,同時(shí)準(zhǔn)備吸引器抽吸口腔分泌物以防窒息。術(shù)后護(hù)理1)回病房后8小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸變化及觀察惡心、嘔吐、消化道等癥狀。(2)禁食水6小時(shí),以后可進(jìn)溫涼流食,半流食,逐步過(guò)渡到普通飲食,進(jìn)食后飲溫水,以沖刷附著于支架上的食物。(3)胸骨后異物感明顯者可口服654-2片劑,1周后行鋇餐復(fù)查。并發(fā)癥觀察及處理:出血:由于球囊擴(kuò)張和支架植入中,食管粘膜損傷可造成局部水腫,出血

6、、糜爛甚至淺表潰瘍,引起滲出增多,表現(xiàn)為血性粘液嘔出,給予止血藥物,如止血膠口服或靜滴止血敏,一般3～5天即可緩解,如出血持續(xù)加重,應(yīng)及時(shí)查明原因,對(duì)癥處理。疼痛:患者均出現(xiàn)不同程度的胸骨后疼痛,常為持續(xù)性脹痛,伴有燒灼感,由于擴(kuò)張后壓力增高而引起。若疼痛明顯,給予止痛劑如曲馬多緩釋片10ｍｇ2次/日,口服或使用長(zhǎng)效止痛藥物美施康定30ｍｇ3次/日口服,疼痛劇烈可肌注強(qiáng)痛定100ｍｇ,疼痛可在3天后減輕,1周后消失。食道炎及食道返流:患者不同程度出現(xiàn)食道炎及食道返流癥狀,其中食道下段患者最為明顯。這是由于賁門擴(kuò)約肌受到破壞及下端擴(kuò)張肌松弛的原故,造成胃

7、液返流,浸食道粘膜,而引起食道炎?？捎梦竸?dòng)力藥胃復(fù)安、嗎丁啉及抑酸劑泰胃美、洛賽克等,同時(shí)給予思密達(dá)食道粘膜保護(hù)劑,以上并發(fā)癥一般7～10天可緩解。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)術(shù)后靜脈營(yíng)養(yǎng)治療,能量合劑、復(fù)方氨基酸、脂肪乳,補(bǔ)液量約2000ｍｌ/ｄ,同時(shí)根據(jù)病人反應(yīng)情況給予適當(dāng)?shù)娘嬍?、牛奶、含維生素、高蛋白飲食,以少量多餐為宜?？垢腥局委熃o青霉素480萬(wàn)單位加入10%葡萄糖中靜滴或培福星250ｍｌ,靜滴2次/日,以預(yù)防感染。THANKS