胃鏡膽道鏡聯(lián)合置入食管支架治療良惡性食管狹窄

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1、胃鏡膽道鏡聯(lián)合置入食管支架治療良惡性食管狹窄【關(guān)鍵詞】胃鏡；膽道鏡；食管狹窄　?。坳P(guān)鍵詞］胃鏡；膽道鏡；食管狹窄　　我院自2002年12月至2006年3月間，接收因食管或肺部原因造成食管狹窄而不能進(jìn)食者31例。經(jīng)胃鏡膽道鏡聯(lián)合放置食管支架，植入永久支架18例，植入可回收支架3例。療效滿意，有效地提高了患者生活質(zhì)量?！　?資料與方法　　1.1一般資料21例患者中，男19例，女12例，年齡57歲～81歲，平均年齡69歲。3例術(shù)前診斷為手術(shù)后良性狹窄，均位于27cm以下。18例為惡性腫瘤壓迫致食管狹窄，均因全身或局部原因不宜手術(shù)切除。其中2例為肺

2、癌壓迫食管，6例為食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)，其余10例為心、肺以及腫瘤部位等原因不宜手術(shù)切除。僅有4例患者進(jìn)行了放療，其中3例出現(xiàn)食管氣管漏。21例患者中，8例不能吞咽流食，其余僅能少量進(jìn)流食，病程8d～26d?！　?.2方法21例患者術(shù)前口服泛影葡胺造影，觀察狹窄段上端位置，并粗略測(cè)量狹窄段長(zhǎng)度，以確定支架長(zhǎng)度，均用國(guó)產(chǎn)帶膜支架。術(shù)前準(zhǔn)備：禁食24h，術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，咽部麻醉。器械：普通電子胃鏡或十二指腸鏡、OlympusP-20纖維膽道鏡、導(dǎo)絲，擴(kuò)張?zhí)綏l，進(jìn)胃鏡或膽道鏡測(cè)量狹窄段上端位置。本組患者均未通過(guò)胃鏡，退出胃鏡，經(jīng)口進(jìn)膽道鏡，本組患者全部

3、可通過(guò)膽道鏡。大部分患者可觀察到胃底賁門，長(zhǎng)度不夠時(shí)也能保證導(dǎo)絲確實(shí)在胃腔內(nèi)。經(jīng)膽道鏡進(jìn)一步測(cè)量狹窄段下端的長(zhǎng)度，測(cè)量中間距門齒的長(zhǎng)度；經(jīng)膽道鏡活檢孔道插入導(dǎo)絲至胃內(nèi)并盡可能深插至幽門方向；退出膽道鏡。確定支架內(nèi)徑及長(zhǎng)度，一般支架兩端超出狹窄處1cm～2cm。良性吻合口狹窄者，狹窄段較短，支架下端盡可能對(duì)齊，以便回收，因支架裝入植入器均勻拉長(zhǎng)，故以支架中間到狹窄段中間確定長(zhǎng)度，以植入器上端刻度到門齒的距離為定位點(diǎn)釋放支架，沿導(dǎo)絲推入支架。通過(guò)困難者行探條擴(kuò)張，胃鏡下再次確定支架處于最佳位置。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、黏膜保護(hù)劑、頭孢類抗生素3d～7

4、d，囑患者1周內(nèi)進(jìn)食溫?zé)岚肓魇?。被認(rèn)為良性狹窄者3例放置可回收支架，分別于第10天、第16天，第16天經(jīng)內(nèi)鏡下取出?！　?結(jié)果　　本組病例均1次植入成功，術(shù)后均無(wú)發(fā)熱、出血、穿孔等并發(fā)癥，達(dá)到了預(yù)期的目的，療效滿意。放置可回收支架3例，1例于植入后第14天發(fā)現(xiàn)吻合口充血，輕度糜爛，活檢病理證實(shí)為炎性浸潤(rùn)，于第16天取出支架，并再次活檢，病理證實(shí)為腫瘤復(fù)發(fā)。20天后出現(xiàn)再狹窄，再次放回支架。隨訪2個(gè)月，進(jìn)食滿意。其余2例1個(gè)月～5個(gè)月，未出現(xiàn)再狹窄。放置永久金屬支架28例，最長(zhǎng)支架12cm。術(shù)后24h～72h感覺疼痛者6例，劇烈疼痛者2例，3

5、天后得到緩解。1例于術(shù)后1周開始疼痛，時(shí)間延續(xù)了近7天才完全緩解。其余均在24h內(nèi)疼痛消失，3d～7d回訪均取得了滿意療效。食管氣管漏者，癥狀均得到改善。7例于術(shù)后1h～2h接受X線檢查，支架基本全程打開，食管通暢。11例隨訪3個(gè)月，基本能正常飲食，營(yíng)養(yǎng)明顯改善，并進(jìn)行日?；顒?dòng)。1例肺癌患者4個(gè)月后死亡。9例隨訪6個(gè)月，6例無(wú)明顯異常，1例賁門術(shù)后患者支架向下移位，支架下端向胃底傾斜，只能緩慢進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，因患者不接受再次治療，只好維持現(xiàn)狀。2例死于上消化道出血，5例隨訪12個(gè)月，1例再狹窄，鏡下見腫瘤肉芽組織支架內(nèi)生長(zhǎng)，且腫瘤遠(yuǎn)出

6、轉(zhuǎn)移，再次置入支架，2個(gè)月后死亡，其余4例仍能保持進(jìn)食通暢?！　?討論　　食管癌性狹窄患者大多采用兩種方法，擴(kuò)張或內(nèi)置支架。探條或球囊擴(kuò)張的療效往往只能維持1個(gè)月至6個(gè)月。鎳鈦記憶合金支架具有獨(dú)特的形狀記憶特性，生物相容性好、支撐力強(qiáng)，特別是帶膜支架即能較長(zhǎng)時(shí)間保持狹窄部通暢，又能阻止癌組織向內(nèi)生長(zhǎng)，適用于上消化道良性、惡性狹窄的擴(kuò)張，療效相當(dāng)肯定［1］，而保證支架的置入、定位等準(zhǔn)確的關(guān)鍵問(wèn)題在于兩點(diǎn)：引導(dǎo)導(dǎo)絲確實(shí)在胃內(nèi)；準(zhǔn)確放入狹窄部。對(duì)于癌性狹窄放療的患者往往合并食管氣管漏，而胃鏡通過(guò)狹窄是不可能的，故單純內(nèi)鏡盲插導(dǎo)絲或?qū)Ч軐?duì)于嚴(yán)重狹窄

7、者有一定的風(fēng)險(xiǎn)，有可能導(dǎo)絲進(jìn)入漏口或折返，大多數(shù)在X光下進(jìn)行。X光測(cè)量狹窄段受造影劑影響，因胃內(nèi)容量大，有時(shí)充盈不滿意，尤其對(duì)梗阻嚴(yán)重者和食管下段病變。其次，有些腫瘤邊緣未累及食管一周時(shí)，狹窄與腫瘤長(zhǎng)度不全相符，雖然可以粗略測(cè)量狹窄長(zhǎng)度，但不能觀察黏膜變化，可能造成支架未全部覆蓋腫瘤，短時(shí)間內(nèi)會(huì)發(fā)生再狹窄。本組病歷均在X光透視后以膽道鏡再次定位，且膽道鏡全部通過(guò)狹窄段，經(jīng)膽道鏡活檢管道通過(guò)導(dǎo)絲確保導(dǎo)絲在胃內(nèi)，而且調(diào)整膽道鏡鏡頭方向，使導(dǎo)絲進(jìn)入幽門方向而不至于在胃內(nèi)折返。其中8例不能吞咽流食者，亦未進(jìn)行擴(kuò)張，且患者反映輕微，與膽道鏡外徑細(xì)、表

8、面光滑、前端角度靈活可調(diào)有關(guān)。除此之外，膽道鏡為直視，可以比較準(zhǔn)確的測(cè)量狹窄段的長(zhǎng)度，觀察狹窄段上下口有無(wú)漏口、潰瘍及復(fù)發(fā)。由于膽道鏡相對(duì)較細(xì)，視野小，對(duì)比較寬大的食管和胃底部觀