急性肺栓塞心電圖的診斷

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1、急性肺栓塞心電圖的診斷龐德波廣丙北海市人民醫(yī)院心電診斷科廣丙北海536000摘要：急性肺栓塞發(fā)病率、病死率和致殘率高，而有癥狀的患者，心電圖都會(huì)有不同程度的改變?，F(xiàn)對(duì)心電圖診斷肺栓塞予以綜述。關(guān)鍵詞：心電圖；肺檢塞；診斷肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是以各種栓了?阻塞嬸動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱［1］。PE臨床癥狀無特異性，常缺乏典型表現(xiàn)，容易誤診、漏診。幾乎所有有癥狀的急性PE患者，心電圖都會(huì)有不同程度的改變［2］,因此可以作為診斷PE的輔助手段。熟悉PE的心電圖表現(xiàn)，可以防止誤診漏診。因此心電圖對(duì)PE的診斷具有重要的價(jià)值。1PE的概

2、況美國(guó)PE發(fā)生率很高，美國(guó)每年新發(fā)肺栓塞患者65?70萬，其中25萬需住院治療，普通人群的發(fā)病率0.07%,住院病人高達(dá)0.7%?9.6%,占死亡原因的第三位，僅次于心血管疾病和惡性腫瘤［3］。中國(guó)阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料發(fā)現(xiàn)，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%。凡能及時(shí)做岀診斷及治療的PE病人只有7%死亡，而沒有被診斷的病人60%死亡.其中33%在發(fā)病后第1小時(shí)內(nèi)迅速死亡［4］。肺栓塞既往一直被認(rèn)為是少見病，我國(guó)目前缺乏肺栓塞的流行病學(xué)資料，但近10年資料顯示，病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)，其已成為一種公認(rèn)的常見心血管疾病。只有正確診斷和及時(shí)治療才能顯著降低病死率。盡管核磁共振血

3、管造影、核素肺通氣/灌注掃描、肺螺旋CT血管造影等檢查診斷急性PE準(zhǔn)確性很高，但對(duì)于生命征不穩(wěn)定的患者卻往往難與實(shí)施。此時(shí)，心電圖是快速診斷急性肺栓塞的一把利劍。SinhaN［5］等分析270例懷疑急性PE并進(jìn)行肺螺旋CT血管造影的患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在行血管造影前心電圖能夠增加急性PE的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值。PE的心電圖改變多在發(fā)病后出現(xiàn)，隨著病程的發(fā)展而呈動(dòng)態(tài)變化，故心電圖對(duì)PE的診斷具有很重要的價(jià)值［6］。對(duì)臨床上可疑PE患者要進(jìn)行多次心電圖檢查，對(duì)有改變者要反復(fù)進(jìn)行對(duì)比，這樣PE的診斷率就會(huì)明顯得到提高。在臨床上，PE多好發(fā)于骨折后、手術(shù)后、產(chǎn)后、長(zhǎng)期臥床患者、惡性腫瘤等高危因素患者

4、。血栓性深靜脈炎和深靜脈血栓是發(fā)生PE的主要原因，60%?85%的栓子是來源于下肢和盆腔靜脈［7］。少部分患者發(fā)生PE與艽凝血機(jī)制異常和（或）血小板功能缺陷有關(guān)。1PE的臨床表現(xiàn)急性PE在臨床表現(xiàn)中常缺乏特異性，較小的血栓可以無任何癥狀，較大血栓可引起呼吸困難、胸痛、咳血、暈厥或猝死等。如臨床上存在不能解釋的突發(fā)呼吸困難、胸痛或咳血、發(fā)紺、心律失常、休克、暈厥、發(fā)作性或進(jìn)行性心力衰竭，術(shù)后不明原因的肺炎或胸膜炎均應(yīng)考慮肺栓塞的可能。PE導(dǎo)致的胸痛常伴呼吸困難，與冠心病心肌缺血導(dǎo)致的胸痛相比，其疼痛性質(zhì)為鈍痛。如患者出現(xiàn)胸痛時(shí)砬首先進(jìn)行心電圖檢查，心電圖檢查是PE早期鑒別心肌梗塞

5、診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一［8］［9］。2PE心電圖表現(xiàn)機(jī)制肺栓塞的心電圖改變主要反映急性右心室擴(kuò)張、勞損和心肌缺氧［10］。右室擴(kuò)張時(shí)心臟沿其長(zhǎng)軸作順時(shí)針轉(zhuǎn)位，心臟的位置趨向垂直［10］。3PE心電圖表現(xiàn)心電圖特征在很大程度上取決于記錄心電圖的吋間和栓子的大?。?1］。4.1S1Q3T3：標(biāo)I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的S波，標(biāo)III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的Q波和T波倒置。其發(fā)生機(jī)制可能是急性肺栓塞吋，右心室擴(kuò)張，QRS向量環(huán)在額面順鐘向轉(zhuǎn)位，終末向量在右上產(chǎn)生S波，起始向量投影在標(biāo)III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的Q波，T環(huán)投影在標(biāo)III導(dǎo)聯(lián)負(fù)側(cè)，故T波為倒置，avR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波，心電軸右偏。這就是PE經(jīng)典的心電圖改變

6、，但特異性不高，診斷敏感性約50%,心電圖上還見于左后分支傳導(dǎo)阻滯、正常變異。4.2竇性心動(dòng)過速或房性心律失常:竇速是PE最常見、最早的心電圖改變。4.3右胸導(dǎo)聯(lián)r波增高，r/s比值增大。4.4VI導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qR、QR型，VI導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QR波型與右心室功能障礙奮著密切相關(guān)性，是不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。4.5VI導(dǎo)聯(lián)S波變淺，底部變鈍，升支頓挫。這種改變可能反映早期右心室擴(kuò)大及室上嵴肥厚，于發(fā)病后不久出現(xiàn)。4.6右束支傳導(dǎo)阻滯：完全性右束支阻滯可能是肺動(dòng)脈主干完全阻塞的標(biāo)志，80%肺動(dòng)脈主干栓塞可出現(xiàn)?？潞Ｑ嗟龋?2］報(bào)道，溶栓治療后右束支阻滯可消失。4.7ST段改變：ST段在標(biāo)I,

7、II導(dǎo)聯(lián)輕度下移或呈階梯狀抬高，標(biāo)III導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，可呈弓背向上。ST段V1-V3輕度抬高或者下移，可呈弓背向上，無急性心肌梗死ST-T改變的演變規(guī)律。ST段抬高一般不超過1mm。ST段V4-V6下移，呈水平狀，反映心肌缺血。4.8T波改變：V1-V3T波倒置是常見心電圖表現(xiàn)，持續(xù)吋間較長(zhǎng)。KosugeM等發(fā)現(xiàn)III導(dǎo)聯(lián)和VI導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)T波倒置是急性PE和急性冠脈綜合征的重要鑒別之處。4.9心臟順鐘向轉(zhuǎn)位：V1-V6可呈rS型。此種心電圖表現(xiàn)也常見，持續(xù)吋間從數(shù)小吋到數(shù)周不等。畢麗巖等［