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《急性肺栓塞的診斷利劍——心電圖》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。
1、急性肺栓塞的診斷利劍一一心電圖中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)2014-07-20發(fā)表評(píng)論分享山東省濰坊市人民醫(yī)院牟延光盡管CT肺動(dòng)脈造影、肺部核素通氣■灌注掃描、肺動(dòng)脈造影等檢查診斷急性肺栓塞準(zhǔn)確性很高，但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)紊亂、生命指征不穩(wěn)定的患者往往難于實(shí)施。此時(shí)，簡(jiǎn)單易行、迅捷有效的心電圖才是急性肺栓塞快速診斷的一柄利劍。1額面QRS電軸急性肺栓塞時(shí)，常見(jiàn)額ffilQRS電軸右偏，一般較發(fā)病前右偏20。以上，多位于+90。?+100。，少數(shù)急性肺栓塞患者額面QRS電軸左偏(＜-30°),50%以上的急性肺栓塞患者
2、電軸可不偏。2心臟順鐘向轉(zhuǎn)位胸前導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)左移至V5、V6,持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等。3肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓3個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅均＜0.5mV,或三者絕對(duì)值Z和＜1.5mV。4肺型P波(1)發(fā)生機(jī)制：急性肺栓塞肺型P波的產(chǎn)生可能與肺栓塞時(shí)肺動(dòng)脈壓力急劇升高，右心室壓力負(fù)荷增加，壓力傳導(dǎo)，引起右心房壓力升高有關(guān)。(2)心電圖特點(diǎn)：肢體導(dǎo)聯(lián)P波振幅〉0.25mV,VI導(dǎo)聯(lián)P波振幅〉0.15mV(圖1)。圖1急性肺栓塞心電圖與CT注：患者，女，65歲。因“勞力性胸悶、氣短伴口唇青紫半個(gè)月”入院。心臟聽(tīng)
3、診：肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉音〉主動(dòng)脈瓣關(guān)閉音，聞及奔馬律。超聲顯示：右心房、右心室擴(kuò)大，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓102mmHg（1mmHg=0.133kPa）。CT顯示（圖IB）:肺動(dòng)脈增寬，右肺動(dòng)脈主干及分支、左肺動(dòng)脈各分支內(nèi)見(jiàn)大范圉充盈缺損影（箭頭所示）。臨床診斷：急性肺栓塞。心電圖顯示（圖1A）：肺型P波,“QIIITIII”，VI?V4導(dǎo)聯(lián)T波深倒置，V5導(dǎo)聯(lián)S波深5PR段壓低Petruzzelli和Manganelli等報(bào)告約1/3的肺栓塞患者可出現(xiàn)PR段壓低。6右束支傳導(dǎo)阻滯(1)發(fā)主機(jī)制：右束支傳導(dǎo)阻滯的
4、發(fā)生與急性右心室擴(kuò)張.心內(nèi)膜下心肌缺血有關(guān)。(2)心電圖特點(diǎn)(圖2):右束支傳導(dǎo)阻滯程度輕時(shí)，可不表現(xiàn)在VI導(dǎo)聯(lián)，僅表現(xiàn)在V3R?V5R導(dǎo)聯(lián)?！?J—丄卜―——.—tf*1?>-4-—亠_—j-■-'WVVV，A/Lvt1'ni%IIIiTTii圖2急性肺栓塞心電圖注：患者，女，68歲。臨床診斷：右側(cè)腕臼發(fā)育不良、2型糖尿病。入院時(shí)心電圖正常。右側(cè)人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后第19天突發(fā)呼吸急促，隨即意識(shí)喪失，自主呼吸消失，未測(cè)到血壓。心電圖顯示：竇性心動(dòng)過(guò)速、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，I導(dǎo)聯(lián)R波減低，S波增深，
5、“VR導(dǎo)聯(lián)R波增高，III導(dǎo)聯(lián)T波倒置。V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波減低。診斷：急性肺栓塞，經(jīng)靜脈尿激酶溶栓治療，患者康復(fù)出院。7SIQIHTHI(1)可能的發(fā)生機(jī)制：急性肺栓塞時(shí)，右心室擴(kuò)張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，QRS波群向量環(huán)變化，QRS終末向量向右方并遠(yuǎn)離I導(dǎo)聯(lián)，產(chǎn)生SI,QRS初始向量向上在II【導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生Q波，T壞向左上移位在III導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生T波倒置。(2)心電圖特點(diǎn)：I導(dǎo)聯(lián)S波加深>0」5mV,III導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)明顯的Q波、T波倒置,I、aVL導(dǎo)聯(lián)R/S6、i￥1IIO壯I]1IIaVOY4Jt—aVF目/■vrt
7、.門(mén)
8、
9、LILILIII圖3急性肺栓塞心電圖注：患者，女，45歲。因車(chē)禍外傷入院，行顱內(nèi)血腫清除加顱骨瓣埋植術(shù)。術(shù)前心電圖正常，患者于術(shù)后第10天下床時(shí)，出現(xiàn)煩躁不安，心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，搶救無(wú)效死亡。心電圖（僅完成肢體導(dǎo)聯(lián)記錄）顯示：P波形態(tài)尖，振幅〉R/2,為肺型P波，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯，SI深，III導(dǎo)聯(lián)有顯著寬深的Q波，T波倒置，出現(xiàn)“SIQIIITIII”，aVR導(dǎo)聯(lián)終末R波變高伴ST段抬高。診斷：急
10、性肺栓塞8ST段改變（DST段改變出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)：ST段改變多見(jiàn)于II、IILaVF.VI?V4導(dǎo)聯(lián)，亦見(jiàn)于V4R?V6R導(dǎo)聯(lián)。（2）ST段壓低：ST段壓低較常見(jiàn)，約占30%,多為輕度壓低，壓低程度多<0.1mVo（3）ST段抬高：ST段抬高少見(jiàn)，約占10%,抬高幅度多V0.1mV,多與SIQIIITIII及右束支傳導(dǎo)阻滯并存。9T波倒置特點(diǎn)：T波倒置最常出現(xiàn)在VI?V3導(dǎo)聯(lián)（圖1）,約占50%,可見(jiàn)于V1?V6、V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)。T波多對(duì)稱(chēng)性倒置，深度一-般自右向左逐漸變淺。10其他心電圖表現(xiàn)（1）右胸
11、導(dǎo)聯(lián)改變：1?波增高、增寬，r/s增大，R/S>1；VI導(dǎo)聯(lián)呈qR、QR、Qi?型;VI、V3R?V5R導(dǎo)聯(lián)S粗鈍、挫折，右胸導(dǎo)聯(lián)V4R?V6R導(dǎo)聯(lián)呈QS/Qr型。（2）SI、V5加深，V4?V6導(dǎo)聯(lián)呈RS型。（3）SISIISill型心電圖改變。11aVR導(dǎo)聯(lián)改變急性肺栓塞時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)心電圖改變主要表現(xiàn)為R波增高、ST段抬高，較VI?V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置改變陽(yáng)性率更高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。12心律失常（1）竇性心動(dòng)過(guò)速：竇性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率高，為急性肺栓塞最常見(jiàn)
