急性肺栓塞的心電圖改變及鑒別診斷

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1、急性肺栓塞的心電圖改變及鑒別診斷常銀焦1麥合木提.阿卜杜外力2（1新疆洛浦縣人民醫(yī)院848200;2新疆皮山縣人民醫(yī)院845150）一、定義急性肺栓塞（APF）是指內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合癥。肺栓塞發(fā)病率高，預(yù)后險(xiǎn)惡，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道在美國列心血管病的第3位，僅次于冠心病和高血壓。其誤診、漏診率高，心電圖改變和鑒別診斷就顯得尤為重要。二、急性肺栓塞的心電圖改變APF者大多都伴有不同程度的心電圖的異常改變，多發(fā)生在病后數(shù)小時(shí)內(nèi)，動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)木癥的診斷。主要的觀察指標(biāo)為T波和ST段、SIQUIT111、電軸、P波、心律失常以及右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB

2、）。典型心電圖改變?nèi)缦拢?.心動(dòng)過速最常見，可表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，有報(bào)道可達(dá)80%90%,偶發(fā)房性期前收縮、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)伴心室率過速，多為一過性。這是由于肺動(dòng)脈堵塞，使肺血管循環(huán)血量減少，肺動(dòng)脈壓力增高，右心房負(fù)荷增加，右心功能和耗氧量增加，2.竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、交界性心律，當(dāng)發(fā)生急性大面積肺栓塞時(shí)造成冠狀動(dòng)脈灌注壓的下降，尤其是右心室擴(kuò)張，右心室壁張力增加，右冠狀動(dòng)脈灌注下降更為明顯時(shí)，可進(jìn)一步導(dǎo)致竇房結(jié)和（或）房室結(jié)缺血缺氧，從而產(chǎn)生竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯或交界性心律。3.新出現(xiàn)的完全性或不完全性RBBB:RBBB多見于大面積肺栓塞，而且肺栓塞伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

3、程度往往比不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯者嚴(yán)重。常為一過性，由于大面積肺栓塞造成肺循環(huán)阻力急劇增高，右心室負(fù)荷急劇增加,導(dǎo)致右心室急性擴(kuò)張，心內(nèi)膜下心肌缺血，從而產(chǎn)生右朿支傳導(dǎo)阻滯。部分為不典型的不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯改變，僅有VI導(dǎo)聯(lián)S波上升支或下降支挫折、滯鈍，或出現(xiàn)在V3R-V5R的某個(gè)導(dǎo)聯(lián)上［1］。4.SIQlIlTin是APE的典型心電圖改變，其特點(diǎn)為I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)CT波及T波倒置，通常出現(xiàn)時(shí)間很短，反映了急性右心室擴(kuò)張。部分僅有QIIITIII，而無S1加深，或僅有輕微加深。5.胸前導(dǎo)聯(lián)T波改變:最常見的表現(xiàn)為T波倒置,II由右向左逐漸變淺，常見于VIV3導(dǎo)聯(lián)，

4、也可累及V4,V5導(dǎo)聯(lián)，多呈對(duì)稱性倒置，易誤診為冠心病。6.aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波，并且可伴冇ST段抬高。7.心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)左移至V4V5甚至V6導(dǎo)聯(lián)。8.電軸右偏常見，部分也可出現(xiàn)電軸左偏或不確定心電軸改變。9.ST段改變：可出現(xiàn)ST段下降或抬高，但以前者常見；約為后者的3倍。ST段下移與肺栓塞引起的心肌缺血奮關(guān)。10.肺型P波：系栓子造成APE導(dǎo)致右心房擴(kuò)張所致。三、鑒別診斷APE的心電圖改變是一柄“雙刃劍”，用得恰當(dāng)有助于診斷，用得不當(dāng)反成為誤診的依據(jù)。懷疑APE時(shí)要常規(guī)描記右胸導(dǎo)聯(lián)：APE特別是大面積肺栓塞者，絕大多數(shù)冇不同程度的心電圖異常,右心室勞損的心電

5、圖表現(xiàn)常是一過性的,溶栓治療后很快消失，只有小部分持續(xù)存在：部分病例當(dāng)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)完全正常吋右胸導(dǎo)聯(lián)可有ST段抬高。因此應(yīng)注意這些特性，對(duì)可疑病例做到：1.早期常規(guī)描記12導(dǎo)聯(lián)和右胸導(dǎo)聯(lián)；2.注意右心室肥厚與勞損的表現(xiàn)并在短期內(nèi)作動(dòng)態(tài)觀察。APE與冠心病急性心肌梗死(AMI)不同。前者有效溶栓治療的吋間至少是2周，只要臨床醫(yī)師對(duì)該病有一定警惕，就不至于延誤這一治療吋機(jī)。與右心室AMI的表現(xiàn)相比：APE可冇與右心室AMI類似的心電表現(xiàn)，但后者無急性右心室負(fù)荷過重的表現(xiàn)。與前間壁或前壁AMI表現(xiàn)相比較，如遇以胸痛為首發(fā)癥狀、心電表現(xiàn)為AMI圖形而心肌酶譜不升高、奮心源性休克但肺部沒奮濕

6、性羅咅者，要特別警惕APE的可能性。在與心絞痛的鑒別診斷中：Ferrari等報(bào)告，APE者74%奮心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，與前壁心外膜下心肌缺血型心電改變相似，要特別注意。對(duì)于診斷心絞痛依據(jù)不足者，特別是在RBBB伴心前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱性T波倒置及竇性心動(dòng)過速者，應(yīng)注意描記右胸導(dǎo)聯(lián)，并積極進(jìn)行其他有關(guān)檢查，以利于確診。對(duì)于APE的診斷，年齡大者易誤為AMI，或在心肌酶正常吋誤為心肌缺血，在年輕人易誤為心肌炎。為避免和減少這種誤診：1.要注意APE心電改變的程度與臨床癥狀不一致。有癥狀的APE患者一般有較明顯的勞力性呼吸閑難，而心電改變相對(duì)較輕，按常理難于解釋；2.仔細(xì)觀察癥狀特點(diǎn)，比如APE的胸

7、痛多為胸膜痛，非心絞痛性質(zhì)；3.仔細(xì)分析心電特點(diǎn)，比如冠心病出現(xiàn)S波加深者少見，不完全性RBBBSV1.V3R挫折、粗鈍也少見，胸前各導(dǎo)聯(lián)T波倒置的程度多從右向左是加深；相反，APE從右向左是變淺。注意以上的差別奮助于鑒別診斷。參考文獻(xiàn)[1】趙輝，徐秋萍.心電圖在急性肺栓塞診治中的應(yīng)用.心電學(xué)雜志，2006,25(2)82-83.