結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療進(jìn)展

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1、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療進(jìn)展結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移極為常見，大約有一半結(jié)直腸癌病人在疾病過程中發(fā)生肝轉(zhuǎn)移［1］。在確診結(jié)直腸癌時(shí)已冇20%?25%病人發(fā)生同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移；在原發(fā)灶切除后，異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移達(dá)20%?25%［2］o單純對(duì)癥處理的自然生存期為8?12個(gè)月，有效的化療使生存期延長(zhǎng)至15個(gè)刀［3,4］,大約30%結(jié)直腸癌病者僅死于肝轉(zhuǎn)移［5］。如何處理結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移冇過許多爭(zhēng)論，直到上世紀(jì)七十年代初期發(fā)生了巨大的改變；八十年代確立外科切除是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移唯一的治愈方法；進(jìn)入二十一世紀(jì)外科治療有了更大的發(fā)展，進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)技術(shù)提高和多學(xué)科綜合治療使手術(shù)切

2、除的效果明顯提高。一、手術(shù)切除效果明顯提高19世紀(jì)80年代初VictorVonBruns首先切除肝右葉邊緣結(jié)節(jié)后，經(jīng)歷了七十多年，肝轉(zhuǎn)移外科治療進(jìn)展很慢，直到20世紀(jì)50年代和60年代初，美國紐約市紀(jì)念醫(yī)院和明尼蘇達(dá)州人學(xué)對(duì)肝轉(zhuǎn)移切除的報(bào)告仍使人們失去信心，因其手術(shù)死亡率高，治愈卜分罕見。肯到1970年Foster報(bào)告115例肝轉(zhuǎn)移切除，手術(shù)死亡率17.3%(20/115),5年主存率為21%［6］。1988年歐洲肝轉(zhuǎn)移登記處報(bào)告859例肝轉(zhuǎn)移切除，5年生存率為33%,5年無瘤生存為21%［7］。90年代，特別步入211比紀(jì)以來，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移報(bào)告越來越

3、多，效果越來越好，術(shù)后5年生存率為33%?58%,10年生存率為22%?28%(見表1),而手術(shù)死亡率低達(dá)0%?5%［8,9］。表1結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)的效杲笫FW（年份）+手術(shù)壯率（%）3生存率（％）相中位生存（月）25年a10年aFong(1999)31001P2.8p36p22p42aMinagawa(2000)p235a0.85p38p26p-aChoti(2002)3226340p26p463Belli(2002)3181^39.8p2Kato(2003>585p■a33p3Fernandez(2004)^10258pAbdalla(2004*

4、190p■a58ppPawlik(2005)3557p0.258p74Wei(2006>42391.6a47p2加53心*摘自KuvshinofFBandFongYSeminOncol2007;34SAAAAAAAAAAAArWvVvWSAAAAAAAASAAAAA^VWv二、放寬手術(shù)適應(yīng)證，增加手術(shù)切除率按傳統(tǒng)手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證，僅有10%?15%結(jié)總腸癌肝轉(zhuǎn)移能切除，85%的病人未能獲益,傳統(tǒng)的絕對(duì)禁忌證包括肝外復(fù)發(fā)、多于4個(gè)以上川:轉(zhuǎn)移灶、腫瘤累及門靜脈分支處或川:靜脈匯合處或下腔靜脈、不能獲得至少lcm的無瘤切緣、不能保存足夠有功能的肝實(shí)質(zhì)：相對(duì)

5、禁忌證包插原發(fā)灶屬III期、無瘤間期小于1年。而現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為原發(fā)灶已被控制（切除或根治）、估計(jì)切除轉(zhuǎn)移灶后余肝＞30%作為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移丿施行肝切除術(shù)的先決條件，至于其它因素對(duì)預(yù)后有重要影響，但并非絕對(duì)禁忌證。在病例選擇方面，以往認(rèn)為肝外轉(zhuǎn)移、肝門淋巴結(jié)侵犯和切緣不足lcm被認(rèn)為手術(shù)禁忌。但近年的研究表明，上述三個(gè)因索很大程度上失去其重要性。Elias等報(bào)告84例肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移灶（肝、肺、卵巢、肝門淋巴結(jié)）同時(shí)切除，5年生存率為28%,而同期無肝外轉(zhuǎn)移的肝轉(zhuǎn)移灶切除224例的5年綸存率為34%[11]OJack等報(bào)告一項(xiàng)前瞻性研究，挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的肝門淋巴結(jié)受侵不

6、能手術(shù)的觀點(diǎn)，結(jié)果肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者肝切除術(shù)后3年生存率19%,陰性者則62%（PV0.001）：肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)陽性者肝切除術(shù)后3年生存率為38%,而肝總動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)陽性者肝切除術(shù)后3年生存率為0（PV0.001）[12]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為預(yù)計(jì)切緣Vlcm是肝轉(zhuǎn)移切除的絕對(duì)或相對(duì)禁忌證。上世紀(jì)Nordlingcr等報(bào)道一項(xiàng)多中心回顧性研究，總共1500例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)，切緣＞lcm者5年綸存率為30%；切緣Vlcm者為15%；切緣陽性者為0%。因此，認(rèn)為切緣至少lcm,以免局部復(fù)發(fā)[13],但是最近更多的研究表明切緣小于lcm并不影響生

7、存率，更不是治愈性切除的禁忌癥[8]。Elias等報(bào)告一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果，196例肝轉(zhuǎn)移切除中，136例切緣小于lcm,此136例5年生存為27.8%,與切緣＞lcm者相差無幾[14]oPawlik等報(bào)告多屮心研究，結(jié)玄腸癌肝轉(zhuǎn)移切除557例，包括45例切緣陽性、214例切緣＜lcm、298例切緣Nlcm沏緣陰性的所有病例5年生存為63.8%,切緣Vlcm或習(xí)cm兩組生存率無顯著性差異，其至切緣陽性（R1切除）5年生存率高達(dá)17.1%[15]?？梢姡酝S多禁忌證現(xiàn)在列為影響預(yù)后的因素，用于預(yù)測(cè)手術(shù)效果而不是川于排除手術(shù)病人，可以預(yù)期越來越多方法川于減少

8、技術(shù)上的不能切除性、改善預(yù)后，使更多病人適合手術(shù)切除[2]。三、加強(qiáng)術(shù)前術(shù)中評(píng)估