強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南.pdf

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1、萬方數(shù)據(jù)史堡凰濕痘堂雜查2Q!Q生8旦箜!生鲞筮8塑些iD』Bb!女避tQ!，△女艘塾?jì)?Q，yQl：!壘i№：g強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)1概述強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并町伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。AS的患病率在各悶報(bào)道不一，13本本土人為0．05％～0．2％，我國患病率初步調(diào)查為0．3％左右。本病男女之比約為2～3：1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)病年齡通常在13。31

2、歲，高峰為20～30歲．40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見。AS的病閡未明。從流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)．遺傳和環(huán)境岡素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實(shí)，AS的發(fā)病和人類白細(xì)胞抗原(HLA)一B27密切相關(guān)。并有明顯家族聚集傾向。健康人群的HLA—B27陽性率閃種族和地區(qū)不同差別很大，如歐洲的白種人為4％～13％，我困為2％一7％，可是AS患者的HLA—B27的陽性率在我國患者高達(dá)90％左右。AS的病理性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎。脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”。外周關(guān)節(jié)的滑膜炎在組織學(xué)上與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)難以區(qū)別。肌腱端病

3、為本病的特征之一。2臨床表現(xiàn)本病發(fā)病隱襲?；颊咧饾u出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。翻身困難，晨起或久坐后起，證時(shí)腰部晨僵明硅，但活動(dòng)后減輕。部分患者有臀部鈍痛或骶髂部劇痛。偶爾向周邊放射?？人浴⒋驀娞?、突然扭動(dòng)腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多為一側(cè)呈間斷性或交替性疼痛．?dāng)?shù)月后疼痛多為雙側(cè)呈持續(xù)性。多數(shù)患者隨病情進(jìn)展由腰椎向胸、頸部脊椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動(dòng)受限或脊柱畸形。24％，75％的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)和外周關(guān)節(jié)病變，其中膝、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手、足小關(guān)節(jié)偶有受累。外周關(guān)節(jié)病變多為非

4、對稱性，常只累及少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征之一。髖關(guān)節(jié)和膝以及其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多出現(xiàn)在發(fā)病早期，較少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾。髖關(guān)節(jié)受累占38％～66％，表現(xiàn)為局部疼痛、活動(dòng)受限、屈曲攣縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其中大多數(shù)為雙側(cè)，而且94％的髖部癥狀起于發(fā)病后前5年內(nèi)。發(fā)病年齡較小及以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變。1／4的患者在病程中發(fā)牛眼色素膜炎，單側(cè)或雙側(cè)交替，可反復(fù)發(fā)作甚至．Ⅱ丁致視力障礙。本病的傘身表現(xiàn)輕微，少數(shù)芎癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位

5、的肌腱端病在本病常見。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨DOI：10．3760／cma．j．issn．1007-7480．2010．08．012·557··診治指南·神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及碼尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化，有時(shí)伴有空洞形成而被誤認(rèn)為結(jié)核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動(dòng)脈瓣閉鎖不全及傳導(dǎo)障礙見于3．5％。10％的患者。As可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。3診斷要點(diǎn)3．1臨床診斷線索：對本病診斷的主要線索基于患者的癥狀、體征、關(guān)節(jié)外表

6、現(xiàn)和家族史。AS最常見的和特征性的早期主訴為下腰背晨僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中極為常見的一種癥狀，但大多數(shù)為機(jī)械性非炎性背痛，而本病則為炎性疼痛。2009年國際As評估丁作組(ASAS)炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)為：以下5項(xiàng)中至少滿足4項(xiàng)：①發(fā)病年齡<40歲；②隱匿起??；③癥狀活動(dòng)后好轉(zhuǎn)；④休息時(shí)加重；⑤夜間痛(起床后好轉(zhuǎn))。符合上述5項(xiàng)指標(biāo)中的4項(xiàng)，診斷AS炎性背痛。其敏感性為79．6％，特異性為72．4％。3．2體格檢查：骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨病情進(jìn)展可見腰椎前凸變平。脊柱各個(gè)方向活動(dòng)

7、受限，胸廓擴(kuò)展范麗縮小，頸椎后突。以下幾種方法町用于檢查骶髂關(guān)節(jié)壓痛或脊柱病變進(jìn)展情況：①枕擘試驗(yàn)：健康人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時(shí)，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無間隙。而頸假直和(或)胸椎段畸形后凸者該間隙增大至兒厘米以上，致使枕部不能貼壁。②胸廓擴(kuò)展：在第4肋問隙水平測量深吸氣和深呼氣時(shí)胸廓擴(kuò)展范圍，兩者之差的正常值不小于2．5cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則胸廓擴(kuò)展減少。③Schober試驗(yàn)：于雙髂后上棘連線中點(diǎn)上方垂直距離l0cm處作出標(biāo)記，然后囑患者彎腰(保持雙膝直立位)測苗脊柱最大前屈度．正常移動(dòng)增加距離在5cm以上，脊柱

8、受累者則增加距離<4cm。④骨盆按壓：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛。⑤Patrick試驗(yàn)(下肢“4”字試驗(yàn))：患者仰臥，一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝(此時(shí)髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位)，并用另一只手壓對側(cè)骨盆，可引出對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為