結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療指南

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1、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（2010）第一部分診療指南肝臟是結(jié)直腸病血行轉(zhuǎn)移最主耍的靶器官["】，結(jié)直腸病肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸病治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)Z-o約有15%~25%結(jié)直腸癌患者在確診時即合并有肝轉(zhuǎn)移，而另15%?25%的患者將在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)（80%~90%）的肝轉(zhuǎn)移灶無法獲得根治性切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主耍的死亡原因⑴。肝轉(zhuǎn)移灶無法切除患者的中位生存期僅6.9個刀，5年生存率接近0%[8'9]；而肝轉(zhuǎn)移灶能根治性切除患者的中位生存期為35個月，5年生存率對達(dá)30%?50%[10'14]o研究表明，有一部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無法切除的患者經(jīng)治療

2、后町以變?yōu)轭谐≡睥獭Ｒ虼?，通過多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)（multidisciplinaryteam,MDT）開展積極的綜合治療，有望預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生、提高肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除率和術(shù)后5年生存率[15_16]o為了提高我國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷和綜合治療水平，受衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)冃資助，中華醫(yī)學(xué)會外科分會胃腸外科學(xué)組和結(jié)直腸肛門疾病外科學(xué)組、中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會于2008年聯(lián)合編寫了《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（草案）》，以指導(dǎo)我國結(jié)直腸病肝轉(zhuǎn)移的診斷和治療。2010年再次總結(jié)國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和最新進(jìn)展，修改并編寫本《指南》。（注：木文對結(jié)宜腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷、預(yù)防、外科手術(shù)和其他

3、綜合治療提岀的建議，請各地醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況予以應(yīng)用。木文屮出現(xiàn)的推薦級別、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分類的界定，詳見附錄一）一、結(jié)肓腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷（一）結(jié)肓腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義按照國際通用分類方法：同時性肝轉(zhuǎn)移（synchronouslivermetastases）是指結(jié)直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個刀內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移；而結(jié)直腸癌根治術(shù)6個刀后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為開時性肝轉(zhuǎn)移（metachronouslivermetastases）。由于結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移與結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的肝轉(zhuǎn)移在診斷和治療上有較大差杲，因此本指南按照''結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移"和''結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生

4、肝轉(zhuǎn)移"兩方而闡述。（二）結(jié)肓腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)對已確診結(jié)肓腸癌的患者，除血清CEA、CA19-9檢杳、病理分期評估外，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝臟超聲和/或增強(qiáng)CT影像學(xué)檢查以了解有無肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生，對于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者可加行血清AFP和肝臟MRI檢杳[I"?（la類證據(jù)，A級推薦）。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需耍時酌情應(yīng)用[仔20]（2a類證據(jù)，B級推薦）。肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時應(yīng)用（4類證據(jù)，C級推薦）I"〕。結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的對能〔⑵。對可疑的肝臟結(jié)節(jié)對考慮術(shù)中活檢（3a類證據(jù)，B級推薦）。（三）結(jié)直腸病原發(fā)灶根治術(shù)后的隨訪結(jié)

5、直腸癌根治術(shù)后，應(yīng)對患者密切隨訪，了解有無肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。1.每3~6個月進(jìn)行1次病史詢問、體格檢查和肝臟超聲檢查，持續(xù)2年，以后每6個月1次直至滿5年。2.根據(jù)術(shù)前腫瘤標(biāo)記物的升高情況，每3~6個月檢測1次CEA等適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)記物，持續(xù)2年，以后每6個月1次直至滿5年R可（la類證據(jù)，A級推薦）。1.II期和III期的結(jié)直腸癌患者，建議每年進(jìn)行1次胸/腹/盆腔增強(qiáng)CT掃描，共3~5年R4］（lb類證據(jù)，A級推薦）。懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)加行MRI檢查，PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。2.術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行電子結(jié)腸鏡的檢查，若發(fā)現(xiàn)異常，需在1年內(nèi)復(fù)查；否則3年內(nèi)復(fù)查，以后每5年1次。如果患者發(fā)病年

6、齡小于50歲則應(yīng)適當(dāng)增加電子結(jié)腸鏡的檢查頻度。對于結(jié)直腸癌根治術(shù)前因梗阻等原因無法行全結(jié)腸鏡結(jié)腸的患者，應(yīng)在術(shù)后3-6個刀內(nèi)完成首次電子結(jié)腸鏡檢查〔％（la類證據(jù)，A級推薦）。（四）結(jié)直腸病肝轉(zhuǎn)移灶完金切除術(shù)后的隨訪結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶完全切除（Ro）術(shù)后，對患者也應(yīng)進(jìn)行密切的隨訪，了解有無肝轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。1.根據(jù)術(shù)前腫瘤標(biāo)記物的升高情況，建議術(shù)后2年內(nèi)每3個刀隨訪血清CEA等適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)記物，以后的3~5年內(nèi)每6個月隨訪1次。2.術(shù)后2年內(nèi)每3?6個月進(jìn)行一次胸/腹/盆腔增強(qiáng)CT掃描，以后每6-12個月進(jìn)行1次，共5~7年［2勺（la類證據(jù),A級推薦）。3.其他隨訪內(nèi)容和頻次參照結(jié)直腸癌原發(fā)灶

7、根治術(shù)后的隨訪進(jìn)行。二、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防（一）結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)根治性手術(shù)是迄今為止結(jié)直腸癌最有效的治愈方法［幻。也是預(yù)防肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的重耍環(huán)節(jié)。1.結(jié)腸癌根治性手術(shù)范圍包括腫瘤金部及其兩端足夠腸段和周圍對能被浸潤的組織和器官以及相關(guān)系膜、主耍供應(yīng)血管和淋巴引流區(qū)，具體手術(shù)方式依照腫瘤部位不同lOo2?直腸癌根治性手術(shù)范圍應(yīng)包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段、周圍對能被浸潤的組織和器官以及相關(guān)的腸系膜和淋巴結(jié)。直腸中下段的腫瘤應(yīng)