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1、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范（2010年版）七、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范（一）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義。1.國(guó)際通用分類：①同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的或結(jié)立腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。②異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌根治術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。2.結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移與結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的肝轉(zhuǎn)移在診斷和治療上有較大差異，因此本規(guī)范按“結(jié)直腸癌確診時(shí)合并川轉(zhuǎn)移”和“結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移"兩方面闡述。（二）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷。1?結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷。（1）対已確診結(jié)直腸癌的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肝臟「超聲和/或增強(qiáng)CT影像檢查，對(duì)于懷疑
2、肝傳移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢杳。PET-CT檢査不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時(shí)酌情應(yīng)用。（2）肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時(shí)應(yīng)用。（3）結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探査肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能,對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢。2.結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的診斷。結(jié)肖?腸癌根治術(shù)后的患者，應(yīng)出定期隨訪肝臟超聲或/和增強(qiáng)CT掃描，懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)當(dāng)加行肝臟MRI檢查，PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。（三）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是冃前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法,故符合條件的患者均應(yīng)當(dāng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候接受手術(shù)治療。對(duì)部
3、分最初肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除的患者應(yīng)當(dāng)經(jīng)多方科討論慎重決定新輔助化療和手術(shù)時(shí)機(jī)，創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶。1.肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。（1）適應(yīng)證:①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或己經(jīng)根治性切除。②根據(jù)肝臟解剖學(xué)棊礎(chǔ)和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，H要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘陽(yáng)容積350%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或N30%（分階段原發(fā)灶和腫轉(zhuǎn)移灶切除）。③患者全身狀況允許，沒(méi)有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。（2）禁忌證：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；②出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移；③預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不夠；④患者全身狀況不能耐受手術(shù)。1.對(duì)切除的
4、結(jié)直腸癌肝傳移的治療。（1）手術(shù)治療。①結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移。在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除：肝轉(zhuǎn)移灶小、H多位于周邊或局限于半肝，肝切除昴低于50%,肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除時(shí)可考慮應(yīng)用。在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶分階段切除：a先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶,分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶，時(shí)機(jī)選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后4?6周。b若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進(jìn)行治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。c急診手術(shù)不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟傳移病灶同步切除。d可根治的復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶傾向于進(jìn)行分階段
5、切除肝轉(zhuǎn)移灶。②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除冃不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除肝切除量低于70%（無(wú)肝硬化者），應(yīng)當(dāng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，可先行新輔助治療。③肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)。在全身狀況和肝臟條件允許的悄況下，對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，可進(jìn)行二次、三次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。④肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇。a肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積N50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或230%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。b轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切緣--般應(yīng)當(dāng)有l(wèi)cm止常肝組織，若轉(zhuǎn)移灶位B!特殊（如緊鄰大血管）
6、時(shí)則不必苛求，但仍應(yīng)出符合R0原則。c如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無(wú)肝喚化者，可行規(guī)則的半肝切除。d建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)采用術(shù)中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。（2）術(shù)前治療。①結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移。在原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻或穿孔時(shí)推薦術(shù)前治療，方案可選FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX,可聯(lián)合分子靶向跖物治療；—般建議2?3個(gè)月內(nèi)完成。西妥昔單抗推薦用TK-ras基因野生型患者。使用貝伐珠單抗時(shí)，建議手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在最后一次使用貝伐珠單抗6周以后。不建議多種靶向約物聯(lián)合應(yīng)用。②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶切除
7、術(shù)后未接受過(guò)化療的患者，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個(gè)刀前已完成化療的患者，可采用術(shù)前治療（方法同上）；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療的患者，也可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。（3）切除術(shù)后的輔助治療。肝傳移灶完全切除的患者推薦接受術(shù)后輔助化療，建議手術(shù)前后化療時(shí)間共為6個(gè)月。術(shù)后化療方案建議可選5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉗或CapeOx方案。術(shù)前治療有效的患者建議沿用術(shù)前方案。2.不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（1）除合并出血、穿孔或梗阻等急癥需要手術(shù)切除原發(fā)灶以外的不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)多學(xué)科討論，慎重選擇方案及藥物(原則同732中
8、的術(shù)前治療)進(jìn)行系統(tǒng)治療，創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)化為可于?術(shù)治療。治療過(guò)程中每6?8周評(píng)
